Hessisches LSG Urteil vom 08.11.2018 - L 1 KR 425/17

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Krankenhaus. Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit durch den MDK. Nichtanwendung der Prüfverfahrensvereinbarung (juris: PrüfvVbg)

Orientierungssatz

1. Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Abrechnung unterliegt einem eigenen Prüfregime, welches nicht von § 275 Abs 1 und 1c SGB 5 erfasst ist und auf das die PrüfvVbg vom 5.11.2014 keine Anwendung findet.

2. Hinweis der Dokumentationsstelle des Bundessozialgerichts: Nachdem die Klage vor dem BSG zurückgenommen wurde, ist dieses Urteil sowie das vorinstanzliche Urteil des SG wirkungslos.

Tenor

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Darmstadt vom 28. August 2017 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen. Die Revision wird nicht zugelassen.

Der Streitwert wird auf 2.406,62 € festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin ist Trägerin des Gesundheits- und Pflegezentrums (GPR-Klinikum) in A-Stadt. Die bei der Beklagten versicherte E. E. wurde vom 10. April 2015 bis 21. April 2015 und - nach Verlegung zur Operation im Universitätsklinikum Mainz und Rückverlegung - vom 4. Mai 2015 bis zum 7. Mai 2015 in dem nach § 108 Sozialgesetzbuch Band V - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) zugelassenen Krankenhaus der Klägerin (mit einer Verweildauer von 14 Tagen) stationär behandelt. Mit Schreiben vom 10. Juni 2015 stellte die Klägerin der Beklagten ausgehend von der DRG F49D (Invasive kardiologische Diagnostik außer bei akutem Myokardinfarkt, ohne äußere schwere CC, Alter )14, mit kardialem Mapping oder schweren CC) Behandlungskosten in Höhe von 4.499,06 € in Rechnung. Die Beklagte beglich die Rechnung, beauftragte aber am 25. Juni 2015 per EDV-Anfrage den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Überprüfung der Rechnung (Bl. 108 der Gerichtsakte). Dabei griff die Beklagte auf einen in der EDV hinterlegten standardisierten Fragenkatalog zurück und rief dabei folgende Fragen auf:

DJ	Frage Nr.	Frage				Frage Z	Begründung
	0400	War die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer in vollem Umfang medizinisch begründet?					nur bei DRG- Änderung
	1100	Ist die Hauptdiagnose (HD) korrekt?
	1200	Ist/sind korrekt?	die	Nebendiagnose(n)	(ND)

Die Beklagte zeigte mit Schreiben ebenfalls vom 25. Juni 2015 die Krankenhausfallprüfung gegenüber der Klägerin an und wies einleitend darauf hin, dass sich nach Prüfung der von der Klägerin übermittelten Abrechnung entsprechende Fragen ergeben hätten. In dem Schreiben hieß es

„Teilprüfung der Abrechnung: HD/ND

Fragen zur primären/sekundären Fehlbelegung: OGVD (nur bei DRG-Änderung)

I25.12	Atherosklerotische Herzkrankheit: Zwei-Gefäß-Erkrankung	Hauptdiagnose
I08.2	Krankheiten der Aorten- und Trikuspidalklappe, kombiniert	Nebendiagnose
K62.5	Hämorrhagie des Anus und des Rektums	Nebendiagnose

Am 26. Juni 2015 zeigte der MDK „entsprechend § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V bzw. § 275 Abs. 1c SGB V“ gegenüber der Klägerin an, von der Beklagten mit der Prüfung der Fragestellungen

„War die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer in vollem Umfang medizinisch begründet?

Unterfrage: nur bei DRG-Änderung! Ist die Hauptdiagnose (HD) korrekt?

Ist/sind die Nebendiagnose(n) (ND) korrekt?“

beauftragt worden zu sein und forderte div. Krankenunterlagen an (Bl. 105 der Gerichtsakte).

Im Gutachten vom 28. Juli 2015 kam der MDK zu dem Ergebnis, dass die Hauptdiagnose I25.12 (Atherosklerotische Herzkrankheit: Zwei-Gefäß-Erkrankung) gegen I20.0 (Instabile Angina pectoris) auszutauschen sowie die Nebendiagnose K62.5 zu streichen seien und die zwingende medizinische Notwendigkeit zum Überschreiten der oberen Grenzverweildauer den vorgelegten Unterlagen nicht zu entnehmen gewesen wäre. Im Gutachten war angemerkt, dass die Unterlagen nicht in dem vom MDK angeforderten Umfang vorgelegt worden seien. Die Beklagte unterrichtete die Klägerin mit Schreiben vom 30. Juli 2015 über die Rechnungskorrektur „gemäß § 8 PrüfvV“ (Prüfverfahrensvereinbarung) entsprechend dem Gutachten des MDK mit der Folge der Änderung der DRG von F49D auf F49G (Invasive kardiologische Diagnostik außer bei akutem Myokardinfarkt, ohne äußere schwere CC, Alter )14, ohne kardiales Mapping, ohne schwere CC, ohne komplexe Diagnose, ohne bestimmten Eingriff); außerdem sei die zwingende medizinische Notwendigkeit zum Überschreiten der OGVD der (neuen) DRG F49G den vorgelegten Unterlagen nicht zu entnehmen. Nachfolgend machte die Beklagte mit Schreiben vom 30. Juli 2015 einen Erstattungsanspruch in Höhe von 4.891,64 € geltend. Tatsächlich nahm sie ausweislich den Anlagen zu einem als Zahlungsmitteilung überschriebenen Schreiben ebenfalls vom 30. Juli 2015 eine teilweise Verrechnung mit unstreitigen Vergütungsansprüchen der Klägerin aufgrund stationärer Behandlungen anderer Versicherter der Beklagten vor in Höhe der streitigen Klageforderung (2.406,62 €); auf den hier streitigen Behandlungsfall zahlte sie 2....