Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhaus. Weitergeltung von Entgelten für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
Orientierungssatz
Die Regelung des § 15 Abs 2 S 3 KHEntgG ist auch bei Entgelten für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach § 6 Abs 2 KHEntgG anwendbar. Dem steht auch nicht der in den §§ 5 Abs 4 und 15 Abs 3 KHEntgG angeordnete Erlösausgleichsmechanismus entgegen.
Tenor
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Fulda vom 28. Februar 2013 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Der Streitwert wird auf 965 € festgesetzt.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist der Anspruch der Klägerin auf Vergütung der Behandlung einer Versicherten der Beklagten mit einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB) streitig.
Insoweit ist streitig der Vergütungsanspruch der Klägerin für eine Behandlung der Versicherten der Beklagten, C., am 20. Januar 2010 im Rahmen eines stationären Aufenthalts in ihrem Krankenhaus mit einer koronaren Ballonangioplastie mit einem medikamenten-freisetzenden Ballon-Katheter (“Drug Eluting Balloon").
Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus, das zum Zeitpunkt der Behandlung für diese gem. § 108 Nr. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zugelassen war.
Die Vertragsparteien schlossen gem. § 11 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und gem. § 109 Sozialgesetzbuch, 5. Buch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) in Bezug auf die streitige Behandlungsmethode erstmals am 23. Oktober 2009 eine Vereinbarung über die Erbringung (§ 108 Nr. 3 SGB V) und das Entgelt (§ 6 Abs. 2 KHEntgG) pro Behandlungsfall in Höhe von 965 € (im Folgenden: NUB-Vereinbarung 2009). Das Regierungspräsidium Gießen genehmigte diese Vereinbarung gem. § 14 KHEntgG mit Wirkung vom 1. November bis 31. Dezember 2009.
Auf Anfrage der Klägerin gem. § 6 Abs. 2 KHEntgG bei dem Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH (InEK) wurde ihr mit Schreiben vom 29. Januar 2010 mitgeteilt, dass die vorliegend streitige Behandlungsmethode für das Jahr 2010 nach den Kriterien der NUB-Vereinbarung den Status 1 erhalten habe. Damit sei es gem.§ 1 Abs. 1 NUB-Vereinbarung für das Jahr 2010 zulässig, eine Vereinbarung eines krankenhausindividuellen Entgelts gem. § 6 Abs. 2 KHEntgG für diese Behandlungsmethode zu schließen.
Für das Jahr 2010 konnten sich die Vertragsparteien (§ 11 KHEntgG) zunächst nicht über die Höhe des NUB-Entgelts einigen. Am 3. August 2010 vereinbarten diese jedoch im Rahmen eines Schiedsstellen-Verfahrens eine Entgelthöhe für die vorliegend streitige Behandlungsmethode (dort bezeichnet als “NUB 3„) in Höhe von 1.100 € und eine Abrechenbarkeit bis zum 30. April 2011 (im Folgenden: NUB-Vereinbarung 2010). Das Regierungspräsidium Gießen erteilte mit Bescheid vom 30. August 2010 die Genehmigung der NUB-Vereinbarung 2010 mit Wirkung ab dem 1. September 2010, ohne eine ausdrückliche Befristung der Genehmigung auszusprechen. Vielmehr wird in dem Bescheid ausgeführt “Die Abrechnung ist bis zum 30.04.2011 vereinbart."
Die Klägerin stellte der Beklagten die Behandlung ihrer Versicherten mittels “Drug Eluting Balloon" am 20. Januar 2010 mit Rechnung vom 31. März 2011 in Höhe von 965 € in Rechnung.
Die Beklagte lehnte die Zahlung mit der Begründung ab, die NUB-Vereinbarung 2009 stelle keine Abrechnungsgrundlage für Behandlungen im Zeitraum vom 1. Januar 2010 bis zum 31. August 2010 dar.
Die Klägerin hat am 31. November 2011 beim Sozialgericht Fulda Klage gegen die Beklagte auf Zahlung der in Rechnung gestellten Vergütung nebst Zinsen erhoben.
Die Klägerin hat die Auffassung vertreten, das für das Jahr 2009 vereinbarte Entgelt (965 € pro Behandlungsfall) gelte so lange weiter, bis ein neues Entgelt vereinbart oder von der Schiedsstelle festgelegt sei. § 15 Abs. 2 Satz 2 KHEntgG bestimme, dass krankenhausindividuell zu vereinbarende Entgelte ab dem 1. Tag des Monats zu erheben seien, welcher auf die Genehmigung folge. Für das NUB-Entgelt 2010 (1.100 EUR) bedeute dies, dass es erst ab 1. September 2010 erhoben werden könne. Dies gelte auch für die NUB-Entgelte. Für den davor liegenden Zeitraum bestimme § 15 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG, dass die zuvor vereinbarten Entgelte der Höhe nach weiter zu erheben seien. Dies gelte nur dann nicht, wenn ein bisher krankenhausindividuell vereinbartes Entgelt nicht mehr abgerechnet werden dürfe, weil die Leistung durch ein bundeseinheitlich bewertetes Entgelt aus den neuen Entgeltkatalogen vergütet werde oder die Vertragsparteien auf Bundesebene in den Abrechnungsbestimmungen feststellten, dass hilfsweise ein anderes Entgelt abzurechnen sei. Dies sei vorliegend nicht der Fall. An der Geltung des § 15 Abs. 2 KHEntgG für NUB-Entgelte könne schon deshalb kein Zweifel bestehen, weil § 4 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG als krankenhausindividuell zu vereinbarende Entgelte die “Entgelte nach § 6 Abs. 1 bis 2a" bezeichne. § 6 Abs. 2 KHEntgG regele auch das Entgelt für NUB-Methoden. Ihrem Ver...