Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhaus. Prüfverfahrensvereinbarung. materiell-rechtliche Ausschlussfrist. Ermächtigungsgrundlage
Leitsatz (amtlich)
1. Die Regelung des § 7 Abs 2 S 3 und 4 PrüfvV 2014 (juris: PrüfvVbg) beinhaltet der Sache nach eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist.
2. Die Vereinbarung einer solchen Ausschlussfrist in § 7 Abs 2 PrüfvV 2014 ist von der Ermächtigungsgrundlage des § 17c Abs 2 KHG gedeckt.
Nachgehend
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Kassel vom 14. Februar 2018 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
Die Klägerin hat die Kosten des Rechtsstreits in beiden Instanzen zu tragen.
Der Streitwert wird auf 1.166, - € festgesetzt.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Im Streit steht die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung und dabei insbesondere das Bestehen eines Vergütungsausschlusses aufgrund der Regelung des § 7 Abs. 2 der Prüfverfahrensvereinbarung (Prüfv) in der Fassung vom 1. September 2014.
Die bei der Beklagten versicherte C. C. (nachfolgend nur Versicherte) befand sich vom 20. bis 22. Mai 2015 in stationärer Behandlung im Klinikum der Klägerin. Hierfür wurde von der Klägerin der Beklagten am 28. Mai 2015 ein Betrag von insgesamt 2.078,64 € auf der Grundlage der DRG E71C in Rechnung gestellt. Die Rechnung wurde von der Beklagten zunächst vollständig beglichen und von ihr dann am 17. Juni 2015 eine Rechnungsprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) veranlasst, wobei geprüft werden sollte, ob die Überschreitung der unteren Grenzverweildauer bzw. das Erreichen der unteren Grenzverweildauer medizinisch begründet gewesen sei. Gleichzeitig zeigte die Beklagte der Klägerin die Einleitung des Prüfverfahrens an. Dabei wies die Beklagte darauf hin, dass ihr auf der Grundlage der vorliegenden Daten die Verweildauer der Krankenhausbehandlung nicht nachvollziehbar sei und eine Fehlbelegungsprüfung durch den MDK durchgeführt werde.
Mit Schreiben vom 18. Juni 2015 teilte der MDK der Klägerin mit, dass von ihm bezüglich des vorgenannten Behandlungsfalls eine Prüfung mit der Fragestellung „War die Überschreitung bzw. das Erreichen der unteren Grenzverweildauer medizinisch begründet?“ durchgeführt werde und deshalb um Übersendung folgender Unterlagen in Kopie gebeten werde: „Anästhesieprotokoll(е), Ärztliche Dokumentation (Anordnungen etc.), Aufnahmedokumentation Arzt, Aufnahmedokumentation Pflege, ggf. Dekubitusdokumentation, Fieberkurve / Tageskurve, Interventionsberichte, Krankenhausentlassungsbericht (Arztbrief), Histologie, Laborbericht(e) / Mikrobiologie/ Blutgasanalysen, Operationsbericht(e), Pflegebericht“. Sollten darüber hinaus weitere Unterlagen für die Bewertung des Sachverhaltes relevant sein, so seien diese den genannten Unterlagen beizufügen. Bezüglich der Anfrage wurde vom MDK auf § 275 Abs. 1 SGB V in Verbindung mit § 276 Abs. 2 Satz 1 SGB V, sowie auf die PrüfvV gem. §17с Abs. 2 KHG Bezug genommen. Das Schreiben enthält weiter den Hinweis: „Sollten wir bis 16. Juli 2015 keinen Eingang feststellen, geben wir unseren Auftrag der Krankenkasse zurück. Verspätet eingegangene Unterlagen dürfen für Fälle mit stat. Aufnahme ab dem Jahr 2015 bei der Begutachtung nicht mehr berücksichtigt werden und gehen deshalb unbesehen an Sie zurück.“ Nach dem Gutachten des MDK vom 4. August 2015 (Dr. D.) wurde seitens der Klägerin von den angeforderten Unterlagen am 15. Juli 2015 lediglich der Krankenhausentlassungsbericht sowie Laborbericht(e) / Mikrobiologie / Blutgasanalysen vorgelegt. Aus diesen Unterlagen lasse sich die Dauer der stationären Krankenhausbehandlung nicht nachvollziehen. Die Diagnostik hätte zügiger erfolgen und die Versicherte bereits am 21. Mai 2015 wieder entlassen werden können.
Mit Schreiben vom 25. August 2015 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass die Verweildauer des Behandlungsfalls nach dem Gutachten des MDK um einen Tag hätte verkürzt werden können. Daraus resultiere ein Erstattungsanspruch i.H.v. 1.166 €. Hierbei handele es sich um eine abschließende Entscheidung gemäß § 8 PrüfvV.
Nachfolgend wurde von der Beklagten eine Verrechnung des vorgenannten streitgegenständlichen Rechnungsbetrages mit einer unstreitigen Rechnung der Klägerin durchgeführt.
Hiergegen hat sich die Klägerin mit ihrer Klage vor dem Sozialgericht Kassel vom 27. April 2017 gewandt.
Im Laufe des erstinstanzlichen Verfahrens hat die Klägerin weitere Unterlagen zur streitgegenständlichen stationären Behandlung vorgelegt. Dazu hat der MDK in einem Gutachten vom 27. Oktober 2017 (Dr. E.) Stellung genommen und ausgeführt, dass die stationäre Verweildauer auf Basis der nunmehr vorgelegten Daten vollständig nachzuvollziehen sei. Nachfolgend hat die Beklagte vorgetragen, dass § 7 Abs. 2 Satz 3 und 4 PrüfvV 2015 eine Ausschlussfrist beinhalte und deren Nichteinhaltung zum Anspruchsuntergang des streitigen Betrages geführt habe.
Das Sozialgericht hat die Bek...
Dieser Inhalt ist unter anderem im Deutsches Anwalt Office Premium enthalten. Sie wollen mehr?
Jetzt kostenlos 4 Wochen testen