Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Kostenerstattung. geplante stationäre Krankenhausbehandlung im Ausland. Erfordernis der vorherigen Zustimmung der Krankenkasse. kein Anspruch auf nachträgliche Genehmigung
Leitsatz (amtlich)
Versicherte der GKV, die ihren Wohnsitz in Deutschland haben, können eine geplante stationäre Krankenhausbehandlung in der Schweiz wegen einer Erkrankung, die in gleicher Weise auch in einem Krankenhaus in Deutschland hätte behandelt werden können (hier: Darmoperation bei Darmkrebs), nur nach vorheriger Zustimmung ihrer Krankenkasse in Anspruch nehmen. Fehlt es in einem solchen Fall an der (vorherigen) Zustimmung, besteht auch kein Anspruch auf (nachträgliche) Genehmigung der Behandlung.
Normenkette
SGB V § 13 Abs. 3a, 4-5; AEUV Art. 56-57
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgericht Freiburg vom 24.08.2017 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten eines stationären Krankenhausaufenthaltes in der Schweiz.
Die 1940 geborene Klägerin ist bei der Beklagten freiwillig krankenversichert. Sie verfügt über eine Zusatzkrankenversicherung der DKV für Krankenbehandlungen im Ausland. Diese zahlt bei stationärer Heilbehandlung (weltweit) nach Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) 100% für vollstationäre Heilbehandlung (Aufwendungen für wahlärztliche und belegärztliche Leistungen, Mehrkosten der Unterkunft Ein- oder Zweibettzimmer, Differenzbetrag zwischen den berechneten Kosten und der Pflichtleistung der GKV, ausgenommen die verlangte Zuzahlung etc). Ohne GKV-Vorleistung werden 100% für Unterkunftszuschlag Ein- oder Zweibettzimmer und 60% für ärztliche Leistungen, Hebamme, Krankentransport erstattet.
Im Jahr 2013 wurde bei der Klägerin ein Mammakarzinom diagnostiziert, das operativ in B. behandelt wurde. Die Kosten hierfür wurden von der Beklagten getragen. Am 07.10.2015 stellte der Internist Dr. G. im Rahmen einer Vorsorgeuntersuchung ein Karzinom des Colon ascendens fest. Am 13.10.2015 teilte die Klägerin der Beklagten telefonisch mit, dass eine Darmoperation im C.-Spital in B. geplant sei. Dieses übersandte der Beklagten unter dem 15.10.2015 eine Eintrittsmeldung der Klägerin zum 21.10.2015 mit der Bitte um Erteilung einer Kostengutsprache. Der Hausarzt der Klägerin Dr. F. verordnete am 19.10.2015 Krankenhausbehandlung zur Operation des Kolonkarzinoms. Mit Schreiben vom 19.10.2015 teilte die Klägerin der Beklagten mit, dass sie sich im C.-Spital behandeln lassen wolle, weil die Klinik einen ausgezeichneten Ruf habe und viele ihrer Bekannten mit der Behandlung dort äußerst zufrieden seien. Bei einem Telefonat der Klägerin mit einem Mitarbeiter der Beklagten am 20.10.2015 teilte die Klägerin mit, dass sie erst gestern die erforderlichen Unterlagen erhalten und abgesandt habe. Der Mitarbeiter der Beklagten wies sie darauf hin, dass sie die Entscheidung der Beklagten abwarten müsse und keine Kosten erstattet würden, wenn sie ohne Bewilligung ins Krankenhaus gehe; notfalls werde auf deutsche Krankenhäuser verwiesen. Am 21.10.2015 wurde die Klägerin im C.-Spital stationär aufgenommen, die Operation erfolgte am Folgetag.
Mit Bescheid vom 02.11.2015 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für die stationäre Krankenhausbehandlung ab 21.10.2015 ab mit der Begründung, dass eine Genehmigung ihrerseits zum Zeitpunkt der Aufnahme im Krankenhaus nicht vorgelegen habe. Der Antrag auf stationäre Behandlung sei erst am 23.10.2015 bei ihr eingegangen. Mit ihrem Widerspruch vom 11.11.2015 machte die Klägerin geltend, sie habe die Entscheidung der Beklagten nicht abwarten können, da die Operation wegen des schnell wachsenden und aggressiven Tumors dringlich gewesen sei. Beim Telefonat am 13.10.2015 sei ihr nicht gesagt worden, dass der Antrag eiligst hätte übersandt werden müssen. Sie habe sich für das C.-Spital entschieden, da dieses einen ausgezeichneten Ruf genieße und von ihrem Wohnort nähergelegen sei als jede deutsche Klinik. Zudem entstünden der Beklagten lediglich Kosten wie bei der Behandlung in Deutschland. Vor ihrer Operation in B. im Jahr 2013 habe sie die Beklagte auch nur telefonisch informiert und es habe keine Schwierigkeiten gegeben. Das C.-Spital forderte von der Klägerin mit Rechnung vom 18.01.2016 für die stationäre Behandlung insgesamt 53.935,05 CHF (48.398,08 €). Hiervon erstattete die DKV der Klägerin 22.830,12 € (Schreiben vom 16.02.2016). Mit Widerspruchsbescheid vom 17.11.2016 wies die Beklagte den Widerspruch zurück.
Hiergegen richtet sich die am 12.12.2016 zum Sozialgericht Freiburg (SG) erhobene Klage. Die Klägerin ist der Auffassung, dass die Genehmigung hätte erteilt werden müssen. Aufgrund der zeitlichen Abläufe hätte sie eine gleiche oder ebenso wirksame Behandlung in Deutschland nicht rechtzeitig erlangen können, zumal zum Zeitpunkt des Zugangs der Ablehnung die Operation bereits durchgeführt gewesen sei...