LSG Baden-Württemberg Urteil vom 22.03.2006 - L 5 KA 796/03

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Versorgung. Einheitlicher Bewertungsmaßstab ≪EBM-Ä≫. Rechtmäßigkeit. Praxisbudget. Ausgestaltung des EBM-Ä verfassungskonform. Honorarverteilungsmaßstab. Honorarverteilungsgerechtigkeit. Differenzierungsgebot. Verwaltungskosten. angemessene Vergütung. Verfassungsgemäßheit. Anhörung

Orientierungssatz

1. Die zum 1.7.1997 eingeführten und mit Ablauf des 30.6.2003 abgeschafften Praxisbudgets - also während der hier zum Teil streitigen Zeit - waren rechtmäßig (vgl BSG vom 9.12.2004 - B 6 KA 44/03 R = BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2).

2. Es bestehen keine verfassungsrechtlichen Bedenken gegen die Ausgestaltung des EBM-Ä (vgl BSG vom 9.12.2004 - B 6 KA 44/03 R = aaO).

3. Für die Beurteilung, ob das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit verletzt ist, ist nicht die Situation des einzelnen Arztes maßgebend, sondern die der jeweiligen Arztgruppe im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung, deren Honorarverteilung angegriffen wird (vgl BSG vom 3.3.1999 - B 6 KA 8/98 R = SozR 3-2500 § 85 Nr 30).

4. Ein Honorarverteilungsmaßstab verstößt nicht deshalb gegen das dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit immanente Differenzierungsgebot (vgl BSG vom 29.9.1993 - 6 RKa 65/91 = BSGE 73, 131, 139f = SozR 3-2500 § 85 Nr 4 S 29), wenn er keine Regelungen enthält, mit denen im Rahmen der Honorarverteilung auf das Überweisungsverhalten der anderen Arztgruppen reagiert wird, obwohl diese Ärzte durch die von ihnen in Auftrag gegebenen Leistungen Einfluss auf das Honoraraufkommen der Radiologen nehmen können.

5. Zur Rechtmäßigkeit der Erhebung von Verwaltungskosten durch eine KÄV.

6. Zur Angemessenheit der vertragsärztlichen Vergütung (hier: Radiologen).

Normenkette

SGB V § 71 Abs. 1-2, § 81 Abs. 1 S. 3 Nr. 5, § 85 Abs. 3, 3a, 3b, 3c, 4, § 87 Abs. 1-2, 2a, § 141 Abs. 2; BÄO § 11; SGB X § 24 Abs. 1; GG Art. 12 Abs. 1

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 23.05.2007; Aktenzeichen B 6 KA 27/06 B)

Tatbestand

Der Kläger begehrt eine kostendeckende Vergütung für die von ihm erbrachten vertragsärztlichen Leistungen in den Quartalen 3 und 4/97, 2/98 bis 2/00. Umstritten ist insbesondere, ob die Sache an das Sozialgericht zurückzuverweisen ist.

Der Kläger ist als Radiologe in F zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er führt Leistungen der konventionellen Radiologie, der Mammographie, der Sonographie, der Computertomographie und der Nuklearmedizin durch. Bereits in den Quartalen 4/95 bis 2/97 wandte er sich gegen die ihm von der Beklagten erteilten Abrechnungsbescheide, weil die Vergütung der erbrachten Leistungen unzureichend sei. Insbesondere seien der einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM) und der Honorarverteilungsmaßstab der Beklagten (HVM) rechtswidrig. Klage (Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 17.03.1999, S 1 KA 3313/97), Berufung (Urteil des erkennenden Senats vom 19.01.2000, L 5 KA 1702/99) und Nichtzulassungsbeschwerde (Beschluss des Bundessozialgerichts vom 06.09.2000, B 6 KA 26/00 B) blieben erfolglos.

Die Kassenärztliche Vereinigung Nordbaden als Rechtsvorgängerin der Beklagten setzte das Honorar des Klägers für die Behandlung von Versicherten der Primärkassen, Ersatzkassen und sonstiger Kassen für die streitbefangenen Quartale 3/97, 4/97 sowie 2/98 bis 2/00 wie folgt fest:

Quartal	Honorarsumme in DM	Abrechnungsbescheid vom
3/97	320.903,74	23.03.1998
4/97	337.378,90	15.04.1998
2/98	309.427,06	15.10.1998
3/98	290.196,73	14.01.1999
4/98	327.212,06	15.04.1999
1/99	345.893,39	15.07.1999
2/99	322.471,61	15.10.1999
3/99	321.542,62	17.01.2000
4/99	337.895,93	17.04.2000
1/00	325.674,73	17.07.2000
2/00	303.562,47	16.10.2000

Die Fallzahlen und Fallwerte des Klägers sowie der Fachgruppe der Radiologen betrugen:

Quartal	Kläger		Fachgruppe der Radiologen
	Fallzahl	Fallwert	Fallzahl	Fallwert
3/97	2466	1790,4 Punkte	2229	2354,0 Punkte
4/97	2687	1745,8 Punkte	2283	2316,5 Punkte
2/98	2522	1809,5 Punkte	2327	2355,2 Punkte
3/98	2488	1877,4 Punkte	2366	2338,0 Punkte
4/98	2718	1884,3 Punkte	2420	2439,9 Punkte
1/99	2808	1880,9 Punkte	2655	2263,3 Punkte
2/99	2583	1955,4 Punkte	2438	2474,3 Punkte
3/99	2495	1899,7 Punkte	2317	2563,3 Punkte
4/99	2508	1944,5 Punkte	2510	2540,1 Punkte
1/00	2790	1862,6 Punkte	2761	2489,9 Punkte
2/00	2505	1946,1 Punkte	2422	2677,5 Punkte

Der Auszahlungspunktwert für die Gruppe der Radiologen und Nuklearmediziner betrug in Pfennig:

3/97	7,18
4/97	6,97
2/98	6,58
3/98		6,10
	UG 1 (bis 500 Fälle)	8,50
	UG 2 (501 bis 1000 Fälle)	8,00
	UG 3 (ab 1001 Fälle)	7,50
4/98		6,12
	UG 1 (bis 500 Fälle)	8,50
	UG 2 (501 bis 1000 Fälle)	8,00
	UG 3 (ab 1001 Fälle)	7,02
1/99		6,39
	UG 1 (bis 500 Fälle)	8,50
	UG 2 (501 bis 1000 Fälle)	8,00
	UG 3 (ab 1001 Fälle)	7,31
2/99		6,26
	UG 1 (bis 500 Fälle)	8,50
	UG 2 (501 bis 1000 Fälle)	8,00
	UG 3 (ab 1001 Fälle)	7,50
3/99		6,28
	UG 1 (bis 500 Fälle)	8,50
	UG 2 (501 bis 1000 Fälle)	8,00
	UG 3 (ab 1001 Fälle)	7,50
4/99		6,47
	UG 1 (bis 500 Fälle)	8,50
	UG 2 (501 bis 1000 Fälle)	8,00
	UG 3 (ab 1001 Fälle)	7,50
1/00	Primärkassen 5,58
	Ersatzkassen 5,71
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