Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhausvergütung. Prüfauftrag mit Hauptdiagnose und abrechnungsrelevantem OPS-Kode. Bestätigung der Abrechnungsrichtigkeit durch den Medizinischen Dienst. abgelaufene Fünf-Monats-Frist. kein Recht auf Nachkodierung eines anderen OPS-Kodes
Leitsatz (amtlich)
Umfasst der Prüfauftrag einer Krankenkasse (auch) die Hauptdiagnose sowie einen abrechnungsrelevanten OPS-Kode (hier: 5-378.52: Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und Defibrillators: Aggregatwechsel: Schrittmacher, Zwei-Kammer-System), ist das Krankenhaus, nachdem der Medizinische Dienst die Richtigkeit der Abrechnung bestätigt hat, nicht berechtigt, nach Ablauf der Fünf-Monats-Frist des § 7 Abs 5 PrüfvV 2014 (juris: PrüfvVbg) anstelle des ursprünglich abgerechneten OPS-Kode einen anderen OPS-Kode (hier: OPS 5-378.55: Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und Defibrillators: Aggregatwechsel: Defibrillator mit Zwei-Kammer-Stimulation), der eine höher vergütete DRG zur Folge hat, nachzukodieren.
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Reutlingen vom 30.09.2020 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits in beiden Instanzen.
Der Streitwert wird für das Berufungsverfahren endgültig auf 7.674,91 € festgesetzt
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.
Die Klägerin, Trägerin eines nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenen Krankenhauses, behandelte die bei der beklagten Krankenkasse Versicherte L (Versicherte) wegen Anpassung und Handhabung eines implantierten Kardiodefibrillators (ICD10 Z45.01) vollstationär in der Zeit vom 29.06.2015 bis zum 20.07.2015. Die Beklagte berechnete hierfür zunächst mit Rechnung vom 12.08.2015 unter Zugrundelegung der Fallpauschale (Diagnosis Related Group ≪DRG≫) F12A (Wechsel eines Herzschrittmachers, Mehrkammersystem oder Alter ≫ 16 Jahre) sowie der OPS-Prozedur 5-378.52 (Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und Defibrillators: Aggregatwechsel ≪ohne Änderung der Sonde≫: Schrittmacher, Zwei-Kammer-System) 7.564,13 €. Diesen Betrag beglich die Beklagte vollständig.
Die Beklagte leitete ein Prüfverfahren nach § 4 der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung ≪PrüfvV 2014≫) mit der Prüfart „Vollprüfung der Abrechnung“ ein und führte zur Prüfung Auffälligkeiten an: „MDK Direktberatung erfolgte anhand 301 Daten, VWD und Kodierung nicht zweifelsfreinachvollziehbar“. Die Beklagte informierte die Klägerin entsprechend über die Einleitung des Prüfverfahrens. Mit Schreiben vom 28.08.2015 setzte auch der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) die Klägerin über die Einleitung der Prüfung in Kenntnis und forderte verschiedene Unterlagen über den stationären Aufenthalt an. Zum Prüfanlass bzw zur Auffälligkeit wurden der Klägerin folgende Fragen der Krankenkasse übermittelt: „War die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer in vollem Umfang medizinisch begründet? Ist die DRG korrekt?
- MDK Direktberatung erfolgte anhand 301 Daten OGVD und Kodierung nicht zweifelsfreinachvollziehbar
Ist die Hauptdiagnose (HD) korrekt?
- MDK Direktberatung erfolgte anhand 301 Daten, OGVD und Codierung nicht zweifelsfreinachvollziehbar“.
Der MDK gelangte in seinem Gutachten vom 19.11.2015 durch K zu dem Ergebnis, dass die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer in vollem Umfang medizinisch begründet sei und die DRG sowie die Hauptdiagnose korrekt seien. Dabei führte der MDK ua eine Prüfung der Kodierung durch und bestätigte die von der Klägerin kodierte Hauptdiagnose Z45.01 und den abrechnungsrelevanten OPS 5-378.52, die die DRG F17A ansteuern.
Am 25.02.2016 stornierte die Klägerin ihre Rechnung vom 12.08.2015 und erteilte der Beklagten eine neue Schlussrechnung über den Betrag von 15.239,04 € unter Zugrundelegung der DRG F02A (Aggregatwechsel eines Kardioverters/Defibrillators ≪AICD≫, Zwei- oder Drei-Kammer-Stimulation). Hierbei kodierte die Klägerin nun den OPS 5-378.55 (Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und Defibrillators: Aggregatwechsel ≪ohne Änderung der Sonde≫: Defibrillator mit Zwei-Kammer-Stimulation) anstelle des ursprünglich abgerechneten OPS 5-378.52. Die Beklagte weigerte sich, den Differenzbetrag zwischen den beiden Rechnungen iHv 7.674,91 € zu zahlen, da das Prüfverfahren abgeschlossen und eine Änderung der Abrechnungsdaten nicht mehr möglich sei.
Am 26.09.2018 hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht Reutlingen (SG) erhoben und Zahlung iH des Differenzbetrages von 7.674,91 € nebst Zinsen begehrt. Sie - die Klägerin - habe die Überprüfung durch den MDK zum Anlass genommen, eine interne Kodierrevision vorzunehmen, die Rechnung vom 12.08.2015 zu stornieren und der Beklagten eine neue Rechnung zu erteilen. Im Rahmen der internen Kodierrevision sei festgestellt worden, dass der OPS 5-378.55 in der Abrechnu...
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