Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung. keine Kodierung der Nebendiagnose T83.5 bei einem Katheter
Leitsatz (amtlich)
Ein Katheter ist kein Implantat.
Normenkette
SGB V § 109 Abs. 4 S. 3; KHEntgG §§ 7, 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1, § 11; KHG § 17b Abs. 1 S. 1, Abs. 2, 6 S. 1, § 18 Abs. 2
Nachgehend
Tenor
Die Berufung wird zurückgewiesen.
Die Klägerin hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Streitig ist die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.
Der 1962 geborene und bei der Beklagten krankenversicherte K K (Versicherter, V) wurde in der Klinik der Klägerin in B, einem nach § 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zugelassenen Krankenhaus, stationär behandelt. Der V litt an einer Harnstauungsniere infolge eines okkludierenden Harnleitersteins. Ihm war im August 2011 eine perkutane Nephrostomie angelegt worden. Dabei handelte es sich um einen Katheter zur Harnableitung aus dem Nierenbecken.
Am 6. Oktober 2011 erfolgte eine Wiederaufnahme zur endoskopischen Steinentfernung des Harnleitersteins über die Harnblase (Uteroendoskopie) sowie zur Entfernung des Nephrostomiekatheters. Die labortechnische Untersuchung des am Aufnahmetag entnommenen Urins ergab einen signifikanten Harnwegsinfekt mit Enterobacter cloacae und Staphylococcus haemolyticus.
Mit Rechnung vom 25. Oktober 2011 stellte die Klägerin der Beklagten für die Behandlung vom 6. Oktober 2011 bis zum 9. Oktober 2011 einen Betrag in Höhe von 3.562,22 € auf Grundlage der DRG L20A (Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorendoskopien, außer bei Para-/Tetraplegie oder andere Eingriffe an der Urethra bei Para-/Tetraplegie, mit äußerst schweren CC) in Rechnung.
Als Hauptdiagnose sind in der Rechnung N20.1 (Ureterstein) und als Nebendiagnosen T83.5 (Infektion und entzündliche Reaktion durch Prothese, Implantat oder Transplantat im Harntrakt) sowie B95.7! (Streptokokken und Staphylokokken als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind) aufgeführt.
Die Beklagte bezahlt die Rechnung zunächst vollständig. Sie veranlasste eine Überprüfung der Abrechnung für den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Thüringen e. V. (MDK).
Der MDK zeigte der Klägerin eine Prüfung des Behandlungsfalles mit Schreiben vom 24. Oktober 2011 hinsichtlich der Nebendiagnosen T83.5 und B95.7. Der Facharzt für Urologie, Sozialmedizin W des MDK gelangte in seiner Stellungnahme vom 22. Februar 2012 zu dem Ergebnis, dass die Nebendiagnose T83.5 (Infektion und entzündliche Reaktion durch Prothese, Implantat oder Transplantat im Harntrakt) unzutreffend kodiert worden sei. Vielmehr sei als Nebendiagnose N39.0 (Harnwegsinfektion, Lokalisation nicht näher bezeichnet) zu kodieren, da ein Nephrostomiekatheter weder ein Implantat, Transplantat noch eine Prothese sei. Für eine Harnwegsinfektion stehe ein spezifischer Kode N39.0, zur Verfügung.
Dieser Auffassung schloss sich die Beklagte mit Schreiben vom 6. März 2012 an und teilte der Klägerin mit, dass der überzahlte Betrag in Höhe von 1.555,62 Euro verrechnet worden sei.
Mit Schreiben vom 13.März 2012 legte die Klägerin bei der Beklagten hiergegen Widerspruch ein.
Der MDK erstattete daraufhin am 27. April 2012 durch die Fachärztin für Urologie B ein erneutes Gutachten. Darin ist ausgeführt, bei einem Nephrostomiekathetern handele es sich definitionsgemäß weder um Prothesen noch laut Herstellerangaben um Implantate oder Transplantate. Deshalb sei die Definition des Kodes T83.5 nicht erfüllt. Die Kodes der T80 bis T88 (Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und medizinischer Behandlung, anderen Orts nicht klassifiziert) seien nur dann zu verwenden, wenn kein spezifischerer Kode in Bezug auf die Erkrankung bzw. Störung existiere oder die Verschlüsselung dieses spezifischen Kodes durch ein Exklusivum der ICD-10-GM ausgeschlossen sei. Hier existiere der Kode N39.0 (Harnwegsinfektion, Lokalisation nicht näher bezeichnet). Es sei die DRG L20C abzurechnen (Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien ohne ESWL, ohne komplexen Eingriff, ohne fluoreszenzgestützte TUR der Harnblase oder andere Eingriffe an der Urethra außer bei Para-/Tetraplegie, ohne äußerst schwere CC).
Am 7. März 2012 verrechnete die Beklagte den gesamten Rechnungsbetrag (3.562,22 Euro) und zahlte am 8. März 2012 einen Betrag in Höhe von 2.006,60 Euro an die Klägerin.
Die Klägerin hat am 30. Juli 2013 Klage beim Sozialgericht Berlin (SG) erhoben. Sie begehrt die Beklagte zu verurteilen, an sie 1.555,62 Euro nebst Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 8. März 2012 zu zahlen. Sie habe die Nebendiagnose zutreffend kodiert. Die Nebendiagnose T83.5 sei die spezifischste Möglichkeit, einen Harnwegsinfekt durch ein Implantat zu kodieren. Sie enthalte sowohl die Ursache des Infekts a...
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