Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Vertrag über ambulant durchführbare Operationen und sonstige stationsersetzende Eingriffe (AOP-Vertrag) aus 2005. Schiedsspruch des erweiterten Bundesschiedsamts. Erstattung der Sachkosten bei ambulanten Operationen im Krankenhaus. kein Verstoß gegen das Gebot der einheitlichen Vergütung. unterschiedliche Regelungen bei Krankenhäusern und Vertragsärzten sind rechtmäßig
Leitsatz (amtlich)
Die Regelungen im AOP-Vertrag 2005 zur Erstattung der Sachkosten bei ambulanten Operationen im Krankenhaus verstoßen nicht gegen das Gebot der einheitlichen Vergütung in § 115 b Abs 1 S 1 Nr 2 SGB V.
Orientierungssatz
Es ist mit dem Gesetz vereinbar, dass auf der Grundlage von geringeren Kosten die Vergütung für eingesetzte Sachmittel bei Krankenhäusern anders geregelt wird als bei den Vertragsärzten.
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 1. September 2010 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin hat die Kosten des Verfahrens zu tragen, mit Ausnahme der Kosten der Beigeladenen, die diese selbst zu tragen haben.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die vom Beklagten im Wege eines Schiedsspruchs festgesetzte Vergütung von Sachkosten bei ambulanten Operationen und stationsersetzenden Eingriffen im Krankenhaus.
Nach dem am 1. Januar 1993 in Kraft getretenen § 115b SGB V sind Krankenhäuser auf der Grundlage eines von den Spitzenverbänden der Krankenkassen (die Beigeladenen zu 1.-6.), nunmehr der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (der Beigeladene zu 8.), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (der Klägerin) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (die Beigeladene zu 7.) zu schließenden Vertrags zur ambulanten Durchführung der in dem Vertrag genannten Operationen und stationsersetzenden Eingriffe zugelassen. Die Vertragspartner hatten entsprechend § 115b SGB V einen Vertrag über ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus (AOP-Vertrag) vereinbart, der bis zum 31. März 2005 Gültigkeit hatte. Dort war für die Krankenhäuser zum Ausgleich ihrer Aufwendungen für Sachmittel bei ambulanten Operationen im Wesentlichen nur ein prozentualer Aufschlag auf das Honorar vorgesehen.
Nachdem die Verhandlungen über eine Anschlussregelung ergebnislos geblieben waren, rief die Klägerin am 15. Oktober 2004 das erweiterte Bundesschiedsamt (den Beklagten) an. In Bezug auf die (bis heute) streitig gebliebenen Sachmittel beantragte die Klägerin, dass sie den Krankenhäusern nach den für Vertragsärzte geltenden Vorschriften zu erstatten seien. Die Spitzenverbände der Krankenkassen meinten dagegen, dass die für Vertragsärzte geltenden Vergütungsstrukturen die Möglichkeit zu Wirtschaftlichkeitsprüfungen voraussetzten, so dass eine Übernahme dieser Regelungen nicht in Betracht komme.
Durch Beschluss vom 30. April 2005 setzte der Beklagte aufgrund der mündlichen Verhandlung vom 18. März 2005 die Vergütung von Sachkosten in § 9 Abs. 1 - 5 AOP-Vertrag wie folgt fest:
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Die Kosten des Praxisbedarfs sind mit den ärztlichen Leistungen des EBM vergütet und werden vom Krankenhaus zur Verfügung gestellt. |
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Sachkosten, die im Zusammenhang mit ärztlichen Leistungen dieses Vertrages entstehen und die-nicht mit den ärztlichen Leistungen-nicht mit den vertraglich vereinbarten Sachkostenpauschalen des Kapitels 40 des EBMnicht mit den Vereinbarungen gemäß Abs. 3 und Abs. 4abgegolten sind, werden durch einen pauschalen Zuschlag auf die gesamte Honorarsumme in Höhe von 7,0 % vergütet. |
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Nachfolgende Sachkosten werden zusätzlich zu der Vereinbarung in Abs. 2 nach Einzelaufwand erstattet, soweit sie den Betrag von 15,00 € im Einzelfall überschreiten:-Im Körper verbleibende Implantate-Röntgenkontrastmittel-Diagnostische und interventionelle Katheter einschl. Führungsdraht, Gefäßschleuse und Einführungsbesteck im Zusammenhang mit angiologisch-diagnostischen und -therapeutischen, gefäßchirurgischen und phlebologischen Leistungen-Iris-Retraktoren und Injektionshalterungen bei ophtalmochirurgischen Eingriffen-Ophthalmica (Perfluordecaline, Silikonöl, C3F8-Gas) bei ophtalmochirurgischen OperationenNarkosegase,Sauerstoff. |
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Übersteigt der Preis eines Arzneimittels im Einzelfall einen Betrag von 65,00 € und ist er nicht Bestandteil der Vergütungen gemäß Abs. 2 und 3, erfolgt eine zusätzliche Erstattung. Die Erstattung erfolgt in der Höhe der Hälfte des rechnerischen Bruttopreises im Einzelfall. Die Berechnung erfolgt auf der Grundlage einer Einzeldosis, der größten angegebenen Packungseinheit der Großen Deutschen Spezialitätentaxe (Lauertaxe). |
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Die Abrechnung der Sachkosten gemäß Abs. 3 und der Arzneimittel gemäß Abs. 4 erfolgt zwischen dem Krankenhaus und den Krankenkassen gemäß § 18. Das Krankenhaus wählt dabei Materialien, die mit den Sachkosten gemäß Abs. 3 vergütet werden unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes und der medizinischen Notwendigkeit aus. Es hat die rechnungsbegründenden Unterlagen in Form der Originalrechnungen für... |