nicht rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Potsdam (Entscheidung vom 10.07.2001; Aktenzeichen S 7 KR 6/99) |
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 10. Juli 2001 wird zurückgewiesen. Die Beteiligten haben einander außergerichtliche Kosten für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Kostenübernahme für eine geschlechtsanpassende Operation in der Klinik Sanssouci in Potsdam.
Der am ...1961 geborene Kläger führt als Selbständiger einen Getränkemarkt mit Imbiss. Er beantragte unter Vorlage eines Schreibens der Klinik Sanssouci in Potsdam vom 18. Mai 1998 - mit dem für den Eingriff eine Gesamtsumme von 74 500,00 DM ausgewiesen wurde - die operative Geschlechtsanpassung Frau zum Mann. Nach der Beschreibung der Klinik Sanssouci sollten in einem Operationstermin folgende Schritte durchgeführt werden:
Scheidenentfernung, Mikrochirurgische Entnahme eines Haut-Gefäß-Nerven-Lappens vom linken Unterarm unter Einsatz eines OP-Mikroskops, Plastische Deckung des Entnahmefeldes mit Spalthaut, Plastischer Aufbau eines Penoids (Penisersatzplastik), Mikrochirurgischer Gefäßanschluss der Schlag- und Blutadern sowie der Nerven des Penoids in der Mittelinie, Verlängerungsplastik der weiblichen Harnröhre mit den kleinen Schamlippen, Bildung einer neuen Harnröhre, so das es dem Patienten möglich ist, im Stehen zu urinieren, Verlagerung der Klitoris an die Penoidbasis zur Erhaltung der sexuellen Erregbarkeit, Oberschenkel-hautstraffung zur Deckung der Spalthautentnahmestellen"
Der Medizinische Dienst der Krankenkassen - MDK - stellte nach Aktenlage fest, dass die medizinischen Voraussetzungen für die operative Maßnahme gegeben seien. Für die Operation kämen als Vertragskrankenhäuser das St. Markus-Krankenhaus in Frankfurt/Main und das Klinikum Rechts der Isar der TU München und als Nicht-Vertragskrankenhaus die Klinik Sanssouci in Potsdam in Betracht. Die Ergebnisse der Klinik Sanssouci in Potsdam seien, soweit sie veröffentlicht worden seien, gut. Von dem Gutachter wurde empfohlen, im Wege einer Einzelfallentscheidung die geschlechtsanpassenden Operationen in dieser Klinik ausführen zu lassen.
Mit Bescheid vom 16. Oktober 1998 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme der stationären Behandlung in der Klinik Sanssouci in Potsdam mit der Begründung ab, dass gesetzliche Krankenkassen Krankenhausbehandlungen nur in zugelassenen Krankenhäusern erbringen dürften und die Klinik Sanssouci in Potsdam eine Privatklinik sei. Dem Kläger wurde empfohlen, die Operation im St. Markus-Krankenhaus in Frankfurt/Main oder dem Klinikum Rechts der Isar der TU München durchführen zu lassen.
Mit dem dagegen eingelegten Widerspruch begehrte der Kläger eine "Einzelfallentscheidung" und machte geltend, dass nur der Operateur Dr. D. der Klinik Sanssouci in Potsdam für eine geschlechtsangleichende Operation eine Erfolgsgarantie gebe. Die vorgeschlagenen anderen Krankenhäuser könnten nur einen mäßigen Erfolg vorweisen. Die dort durchgeführten Operationen seien vom medizinischen Standpunkt aus mit großen Risiken behaftet, ignorierten Ästhetik und Menschenwürde, beendeten seinen Leidensdruck nicht endgültig und bedeuteten für die Beklagte ein extrem hohes Kostenrisiko. Nach Vorstellungsgesprächen in der Klinik St. Markus in Frankfurt/Main und im Klinikum Rechts der Isar habe er von der Durchführung einer Operation in diesen Häusern Abstand genommen. Allein die Klinik Sanssouci in Potsdam garantiere erfolgreiche, ästhetische und funktionell ansprechende geschlechtsangleichende Operationen von Frau zu Mann durch Dr. D ... Mit der Fallpauschale von 74 500,00 DM für eine Operation in der Klinik Sanssouci seien sämtliche notwendig werdenden Korrekturoperationen innerhalb eines Jahres abgegolten. Dr. D. sei Facharzt für plastische und rekonstruktive Chirurgie und könne dadurch eine sehr komplikationsarme Operation gewährleisten. Dr. D. habe innerhalb der letzten zwölf Jahre über 130 Frau-zu-Mann-Anpassungen durchgeführt und verfüge weltweit über die größten Erfahrungen auf diesem Gebiet. Die Operation könne bei Dr. D. in unmittelbarer Nachbarschaft seines Wohnortes durchgeführt werden. Die Beklagte trage aufgrund der Kostenpauschale der Klinik Sanssouci in Potsdam keinerlei Kostenrisiko im Vergleich zu den anderen Krankenhäusern. Die Kosten könnten eher minimiert werden. Der Kläger verwies auf Zustimmungen anderer Krankenkassen im Wege von "Einzelfallentscheidungen" zu Operationen in Potsdam und legte entsprechende Schreiben von anderen Krankenkassen vor.
Der Widerspruchsbescheid vom 10. Dezember 1998 wies den Widerspruch zurück. Die Erforderlichkeit einer stationären Behandlung sei unstrittig. Der grundsätzlich gegebene Anspruch auf vollstationäre Behandlung beschränke sich jedoch nur auf zugelassene Einrichtungen, zu denen die Klinik Sanssouci in Potsdam nicht gehöre. Ermessen sei ihr nicht eingeräumt.
Der Kläger hat am 18. Januar 1999 Klage vor dem Sozialgerich...