LSG Hamburg Urteil vom 03.06.2014 - L 1 KR 87/13

Tenor

Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 29. April 2013 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Kostenerstattung für eine Behandlung des Klägers mit einer Kopforthese im Rahmen einer sogenannten Helmtherapie.

Der im 2011 geborene Kläger ist im Rahmen der Familienversicherung bei der Beklagten krankenversichert. Bereits wenige Tage nach der Geburt wurde er an der Speiseröhre operiert. Infolge dieser Operation musste er in den ersten Lebenswochen sehr viel liegen, wodurch sich eine ausgeprägte Abflachung im Bereich des Hinterhauptes entwickelte. Diese lagebedingte Schädelasymetrie wurde zunächst mit Physiotherapie behandelt. Im siebten Lebensmonat wurde von ärztlicher Seite für den Kläger die Durchführung einer sogenannten Helmtherapie empfohlen und eine Kopforthese nach Gipsabdruck verordnet. Unter Vorlage eines Kostenvoranschlages der Firma C. vom 4. Oktober 2011 beantragte die Mutter des Klägers am 13. Oktober 2011 bei der Beklagten die Kostenübernahme für die fragliche Kopforthese. Ausweislich der Rechnung der besagten Firma ist die Kopforthese dem Kläger am 12. Oktober 2011 ausgeliefert worden.

Den Antrag auf Kostenübernahme lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 19. Oktober 2011 mit dem Hinweis ab, es handele sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode, für die die erforderliche Bewertung des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht vorliege. Der Kläger könne mit einer Lagerungstherapie und Krankengymnastik behandelt werden.

Hiergegen legte die Klägerin mit Schreiben vom 1. November 2011 Widerspruch ein.

Daraufhin beauftragte die Beklagte den MDK mit der Prüfung der Frage, ob eine Kostenübernahme der Therapie medizinisch begründet sei und welche Alternativen gegebenenfalls zur Verfügung stünden. In seiner sozialmedizinischen Stellungnahme vom 15. November 2011 stellte der MDK fest, dass zweifelsfrei eine deutlich ausgeprägte Schädelasymetrie bzw. ein Brachyzephalus vorliege. Es sei unklar, ob es zu einer spontanen Normalisierung der Schädelform kommen werde. Die konservativen Behandlungsmethoden, die zulasten der Krankenkasse erbracht werden können, seien jedenfalls ausgeschöpft. In schwerwiegenden Fällen werde die Kopforthese zu einer Behandlung eingesetzt, auch wenn die bisherige Studienlage den therapeutischen Nutzen nicht eindeutig belege. Auch sei das Auftreten von nachhaltigen Folgeschäden im Sinne von Funktionsdefiziten durch lagerungsbedingte Schädeldeformitäten bisher nicht bewiesen. Nach dem Hinweis, dass das behandelnde Krankenhaus über jahrelange Erfahrung mit der Helmtherapie verfüge, kam der Gutachter zu dem Ergebnis, dass unter Berücksichtigung der Sachlage eine Kostenübernahme in das Ermessen der Krankenkasse gestellt werden müsse.

Mit Widerspruchsbescheid vom 31. Januar 2012 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung bezog sie sich auf die Feststellung des MDK zur unklaren wissenschaftlichen Datenlage und verwies die Klägerin erneut auf die Behandlung mit Lagerungstherapie oder Krankengymnastik.

Am 17. Februar 2012 hat der Prozessbevollmächtigte im Namen der Mutter und des Klägers, Klage erhoben. Bei der Helmtherapie handele es sich nicht um eine "Methode" im Sinne des § 135 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - SGB V -, sondern um die Versorgung mit einem mechanisch wirkenden Produkt zur Beeinflussung des Schädelwachstums, das ein Hilfsmittel im Sinne des § 33 SGB V darstelle. Eine Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) sei hierfür nicht erforderlich. Selbst wenn es sich um eine neue Behandlungsmethode handele, könne die Behandlung dem Kläger im Hinblick auf Art. 2 Abs. 1 GG nicht vorenthalten werden. Insoweit seien die vom Bundesverfassungsgericht in seinem Beschluss vom 06. Dezember 2005 aufgestellten Grundsätze zu beachten.

In der mündlichen Verhandlung des Sozialgerichts haben die Beteiligten an ihrer jeweiligen Rechtsauffassung festgehalten und nachdem die Klage der Mutter des Klägers zurückgenommen worden ist, hat der Kläger den entsprechenden Klagantrag gestellt, dem die Beklagte mit einem Klagabweisungsantrag entgegen getreten ist. Zu dessen Begründung hat sie vorgetragen, es handele sich um eine neue Behandlungsmethode im Sinne des § 135 SGB V, denn die Behandlung mit einer Kopforthese erschöpfe sich nicht in dem Zuverfügungstellen eines Medizinproduktes, sondern erfordere eine Anpassung sowie regelmäßige Kontrollen. Die damit erforderliche Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses sei auch nicht unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BVerfG ausnahmsweise entbehrlich. Anhaltspunkte für eine gebotene grundrechtsorientierte Auslegung lägen nicht vor.

Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 29. April 2003 abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V, der nicht weitergehe als der Sachleistungsanspruch, nicht gegeben sei. Ein Sachleistungsanspruch setze na...