LSG Hamburg Urteil vom 15.03.2017 - L 5 KA 16/15

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Versorgung. Überprüfbarkeit vertragsärztlicher Leistungen. Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Akupunkturleistungen durch einen Frauenarzt. Aufhebung und Rücknahme bestandskräftiger Genehmigungsbescheide. - siehe dazu anhängiges Verfahren beim BSG: B 6 KA 47/17 R

Orientierungssatz

Zur Frage der Überprüfbarkeit vertragsärztlicher Leistungen im Rahmen sachlich-rechnerischer Berichtigungen, denen eine bestandskräftige Abrechnungsgenehmigung zugrunde liegt, die jedoch von Anfang an gegen die Fachgebietsgrenze verstößt und daher nicht hätte erteilt werden dürfen, und ob eine Abrechnungsgenehmigung von Anfang an unwirksam ist, wenn die genehmigten Leistungen für den Vertragsarzt fachfremd sind.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 08.08.2018; Aktenzeichen B 6 KA 47/17 R)

Tenor

1. Auf die Berufung des Klägers werden der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Hamburg vom 7. September 2015 sowie der Bescheid der Beklagten vom 16. Mai 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 18. September 2014 abgeändert und die Beklagte verurteilt, dem Kläger unter Abänderung des Honorarbescheids für das Quartal IV/2013 weiteres Honorar in Höhe von 980,36 Euro zu zahlen. Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen.

2. Die Beklagte trägt 88% der Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen, der Kläger 12%.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Im Streit ist die Rechtmäßigkeit der sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Honoraranforderung des Klägers für das Quartal IV/2013.

Der Kläger nimmt als Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Er war Teilnehmer am Modellvorhaben des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen zur Einführung von Akupunkturleistungen in die gesetzliche Krankenversicherung und ist berechtigt, die Zusatzbezeichnung Akupunktur zu führen.

Aufgrund des Beschlusses des Bewertungsausschusses in seiner 119. Sitzung (schriftliche Beschlussfassung) wurden mit Wirkung zum 1. Januar 2007 die Gebührenordnungspositionen (GOP) 30790 und 30791 neu in den seinerzeit gültigen Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aufgenommen. GOP 30790 EBM erfasst die Eingangsdiagnostik und Abschlussuntersuchung zur Behandlung mittels Körperakupunktur gemäß der Qualitätsvereinbarung nach § 135 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) bei chronischen Schmerzen der Lendenwirbelsäule und/oder chronischen Schmerzen eines oder beider Kniegelenke durch Gonarthrose, GOP 30791 EBM erfasst die Durchführung einer Körperakupunktur und ggf. Revision des Therapieplans gemäß den Qualitätssicherungsvereinbarungen nach § 135 Abs. 2 SGB V zur Behandlung der vorgenannten Indikationen.

Auf Antrag des Klägers erteilte ihm die Beklagte mit Bescheid vom 14. Februar 2007 die "widerrufliche" Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Akupunkturleistungen nach den GOP 30790 und 30791 EBM mit Wirkung ab dem 1. Januar 2007. In der Folge erbrachte der Kläger entsprechende Leistungen und forderte hierfür von der Beklagten Honorar an und erhielt dieses auch.

Aufgrund des Beschlusses des Bewertungsausschusses in seiner 126. Sitzung (schriftliche Beschlussfassung) wurde mit Wirkung zum 1. Juli 2007 die Präambel zu Abschnitt 30.7 EBM (Schmerztherapie) um eine (damalige) Nr. 4 (derzeit Nr. 7) ergänzt, wonach Leistungen nach GOP 30790 und 30791 EBM nur von Angehörigen bestimmter Arztgruppen berechnungsfähig sind. Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe zählen nicht dazu.

Daraufhin "widerrief" die Beklagte mit Bescheid vom 2. September 2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 18. Dezember 2008 die erteilte Genehmigung ohne vorherige Anhörung des Klägers mit Wirkung zum 31. Dezember 2008. Seit dem 1. Juli 2007 könnten u.a. Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtsheilkunde nicht mehr auf das Kapitel 30.7 EBM zugreifen. Der Kläger sei mit seiner Gebietsbezeichnung daher nicht mehr zur Erbringung und Abrechnung von Körperakupunkturleistungen berechtigt. Aus Gründen des Vertrauensschutzes werde allerdings allen bisherigen Genehmigungsinhabern eine Übergangsfrist bis zum 31. Dezember 2008 gewährt.

Hiergegen wandte der Kläger sich letztlich mit Erfolg. Mit Urteil vom 25. April 2013 (L 1 KA 1/12) hob das Landessozialgericht (LSG) Hamburg das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 9. November 2011 (S 27 KA 11/09), mit dem die Klage gegen den Widerruf der Abrechnungsgenehmigung für Akupunkturleistungen abgewiesen worden war, sowie den Bescheid der Beklagten vom 2. September 2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 18. Dezember 2008 auf. Zur Begründung führte das LSG aus, die Beklagte habe ihre "Widerrufs-" bzw. Aufhebungsentscheidung weder auf § 47 noch auf § 48 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) stützen können. Der Bescheid vom 14. Februar 2007, mit dem dem Kläger die Abrechnungsgenehmigung erteilt worden sei, sei von Anfang an rechtswidrig gewesen, so dass grundsätzlich § 45 SGB X Anwendung fän...