Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhaus. Vergütung. abgebrochene teilstationäre Behandlung
Leitsatz (amtlich)
Auf abgebrochene teilstationäre Behandlungen sind die Grundsätze zur Vergütung abgebrochener stationärer Krankenhausbehandlungen sinngemäß anzuwenden.
Nachgehend
Tenor
Das Urteil des Sozialgerichts A-Stadt vom 05. Januar 2012 wird aufgehoben.
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 573,18 EUR nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz hieraus seit dem 20. August 2008 zu zahlen.
Die Kosten des Verfahrens trägt die Beklagte.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Streitig ist, ob die Beklagte berechtigt war, gegen Vergütungsansprüche der Klägerin mit einem Rückzahlungsanspruch in Höhe von 573,18 Euro aufzurechnen, weil die Klägerin wegen einer entsprechenden Überzahlung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten der Beklagten A. S. (Versicherter) zu Unrecht bereichert war.
Die Klägerin, eine rechtsfähige Teilkörperschaft der Universität A-Stadt, betreibt ein zugelassenes Krankenhaus mit über 1.000 Betten und im Streitzeitraum 20 Tagesklinikplätzen, letztere teilweise im Rahmen der Klinik für Innere Medizin, Abteilung Hämatologie und Onkologie, insbesondere zum Zwecke der Durchführung von Chemotherapiezyklen, Bluttransfusionen etc. Noch auf der Grundlage einer vertraglichen Vereinbarung aus dem Jahr 1998 erfolgt die Abrechnung von Behandlungen in der hämatologisch/onkologischen Tagesklinik gegenüber den Krankenkassen nach tagebezogenen teilstationären Entgelten, welche anhand von Durchschnittswerten ermittelt werden.
Der 1939 geborene Versicherte wurde seit Juli 2007 wegen eines metastasierenden Kolonkarzinoms in der Abteilung Hämatologie und Onkologie der Klägerin behandelt. Nach vertragsärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung vom 07. Januar 2008 erhielt der Versicherte im Zeitraum vom 07. Januar bis 25. März 2008 (erneut) eine komplexe Blockchemotherapie in Kombination mit dem Wachstumshemmer Bevacizumab. Diese Behandlung erfolgte in der Tagesklinik der Abteilung in dem Sinne, dass sich der Versicherte nach einem zuvor festgelegten Behandlungsprotokoll in Abständen von einer bzw. zwei Wochen in die Tagesklinik begab, wo ihm die Chemotherapeutika mittels Infusion verabreicht wurden. Zudem erfolgte eine Verlaufskontrolle durch MRT. Am Nachmittag bzw. Abend des jeweiligen Behandlungstages konnte der Versicherte die Tagesklinik wieder verlassen.
Als der Versicherte dem Behandlungsprotokoll entsprechend am 25. Februar 2008 erneut die Einrichtung der Klägerin aufsuchte, wurde er zunächst vom Klinikpersonal empfangen und zu dem vorgesehenen Behandlungsplatz verbracht, wo ihm die zuvor von der Krankenhausapotheke zu- bzw. vorbereiteten Medikamente verabreicht werden sollten.
Gegenüber dem Stationsarzt äußerte der Versicherte, dass er aktuell unter Durchfallsymptomen leide. Durch den Arzt wurde ferner eine Hautrötung im Bereich der Hände und Füße (sog. Hand-Fuß-Syndrom) festgestellt. Für die Beurteilung, ob diese Symptome, die als typische Nebenwirkungen der laufenden Chemotherapie interpretiert wurden, die geplante Infusion der Chemotherapeutika an diesem Tag zuließen, zog der Stationsarzt den zuständigen Oberarzt hinzu. Im Rahmen dieses Konsils wurde schließlich entschieden, an diesem Tag von der Chemotherapie abzusehen, woraufhin der Versicherte die Klinik nach etwa 3,5 Stunden wieder verließ.
Die Klägerin rechnete die tagesklinische Behandlung des Versicherten vom 07. Januar bis 25. März 2008 unter dem 30. April 2008 mit insgesamt 19.721,32 Euro ab. Für den 25. Februar 2008 brachte sie ebenso wie für neun weitere Tage, an welchen tatsächlich Medikamente verabreicht bzw. MRT-Untersuchungen durchgeführt worden waren, einen Betrag in Höhe von insgesamt 648,86 Euro (Abteilungspflegesatz zzgl. Investitionszuschlag) in Ansatz.
Auf Veranlassung der Beklagten bat der MDK die Klägerin um Begründung für die Berechnung des 25. Februar 2008 als Behandlungstag, da für diesen Tag keine Prozedur kodiert worden war. Nach der Darstellung des Sachverhalts durch die Klägerin kam der MDK unter dem 08. Juli 2008 zu der Einschätzung, da am 25. Februar 2008 tatsächlich keine Medikation erfolgt sei, seien insoweit auch die Voraussetzungen für die Abrechnung eines teilstationären Behandlungstages nicht erfüllt.
Mit Schreiben vom 22. Juli 2008 teilte die Beklagte der Klägerin das Ergebnis der MDK-Prüfung mit, ferner, dass die Durchfallerkrankung des Versicherten auch im Rahmen einer vorstationären Behandlung hätte festgestellt werden können.
Da die Beklagte den Gesamtbetrag der am 02. Mai 2008 bei ihr eingegangenen Rechnung bereits am 05. Mai 2008 zur Zahlung angewiesen hatte und die Klägerin an ihrer Abrechnung festhielt sowie nicht wie gefordert eine Gutschrift und Neuberechnung vornahm, teilte die Beklagte mit Schreiben vom 14. August 2008 mit, dass sie für den streitigen Tag lediglich eine vorstationäre Behandlungspauschale berücksichtige und ...