LSG Niedersachsen Urteil vom 12.02.2002 - L 3 P 7/01

Entscheidungsstichwort (Thema)

Private Pflegeversicherung. Leistungen für Pflegepersonen. Ermittlung. Hilfebedarf. Umfang der erbrachten Hilfeleistungen. ergänzende Pflegeleistungen

Orientierungssatz

In Bezug auf die Gewährung von Leistungen zur sozialen Sicherung von Pflegepersonen kann von den privaten Pflegeversicherungen nur der Leistungsumfang erwartet werden, wie er in diesem Zusammenhang auch in der gesetzlichen Pflegeversicherung vorgesehen ist. Der Umfang der erforderlichen und von der Pflegeperson tatsächlich erbrachten Hilfeleistungen bezieht neben der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung nicht auch die ergänzenden Pflegeleistungen (zB Behandlungspflege, nicht verrichtungsbezogene Anleitung oder Aufsicht, soziale Kommunikation oder nicht verrichtungsbezogene Mobilitätshilfen mit ein (vgl BSG vom 19.2.1998 - B 3 P 3/97 R = BSGE 82, 27 = SozR 3-3300 § 14 Nr 2; ständige Rechtsprechung).

Nachgehend

BSG (Urteil vom 23.09.2003; Aktenzeichen B 12 P 2/02 R)

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Lüneburg vom 26. Februar 2002 aufgehoben.

Die Klage wird abgewiesen. Die Klägerin trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Beklagten aus beiden Rechtszügen.

Im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Der Rechtsstreit betrifft die Gewährung von Leistungen zur Verbesserung der sozialen Sicherung der Pflegepersonen nach dem Pflegeversicherungsgesetz. Die 1953 geborene Klägerin stellte im Mai 1998 bei der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten einen Antrag auf Zahlung von Beiträgen zur gesetzlichen Rentenversicherung wegen der Pflege der bei ihr pflegeversicherten Margot S, ihrer Mutter. In dem Antrag gab die Klägerin an, dass für sie bereits Beiträge zur Rentenversicherung der Angestellten bei der Beigeladenen eingezahlt worden seien. Sie übe eine abhängige Beschäftigung als Apothekenhelferin mit einer regelmäßigen Arbeitszeit von 21 Stunden wöchentlich aus und pflege ihre Mutter seit Oktober 1997 ca. 20 Stunden wöchentlich in ihrem eigenen bzw. deren Haushalt. Daneben sei an den Tagen, an denen sie ihrer Beschäftigung nachginge, Irma H als Pflegeperson tätig.

Aus den beigefügten Unterlagen der Fa. M ging hervor, dass die Versicherte S im Bereich der Grundpflege einen Hilfebedarf in einem zeitlichen Umfang von 53 Minuten im Tagesdurchschnitt benötigte und daneben für die hauswirtschaftliche Versorgung im Tagesdurchschnitt 45 Minuten erforderlich waren, mithin ein täglicher Hilfebedarf in einem zeitlichen Umfang von 98 Minuten gegeben war. Die Klägerin übernahm die Pflege dreimal wöchentlich, so dass insgesamt 4,85 Stunden wöchentliche Pflegezeit auf sie entfielen.

Mit Schreiben vom 20. April 1999 teilte die Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten der Klägerin mit, dass sie vor einer endgültigen Entscheidung über die Zahlung von Rentenversicherungsbeiträgen noch eine erneute Begutachtung bei der Versicherten vornehmen werde. Nachdem die Fa. M die zeitlichen Dimensionen des Pflegebedarfs ihrer Versicherten bestätigte, lehnte die Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten die Zahlung von Rentenversicherungsbeiträgen für die Klägerin mit der Begründung ab, dass die Klägerin keine Pflegeleistungen in einem Umfang von mindestens 14 Stunden wöchentlich erbringe, wie dies vom Gesetz vorgesehen sei. Ferner wies sie die Klägerin auf die sechsmonatige Klagefrist hin. Mit Schreiben vom 3. Mai 1999 wandte die Klägerin ein, dass ihre Mutter durch ihre Herzerkrankung so weit eingeschränkt sei, dass sie mehrmals täglich der Hilfe bedürfe. Die Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten lehnte jedoch mit weiterem Schreiben vom 1. Februar 2000 erneut die Gewährung von Beitragsleistungen ab.

Mit ihrer am 11. Juli 2000 rechtzeitig erhobenen Klage hat die Klägerin geltend gemacht, bei der Prüfung der Gewährung von Beitragsleistungen seien nicht nur die Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung, sondern auch die sonstigen Hilfeleistungen, die von der Pflegeperson erbracht würden, bei der Bewilligung zu berücksichtigen. Lege man diese Auffassung zu Grunde, sei in ihrem Fall der Anspruch ohne weiteres anzunehmen.

Das SG Lüneburg hat der Klage durch Urteil vom 26. Februar 2001 stattgegeben und die Beklagte dem Grunde nach zur Zahlung von Beiträgen zur gesetzlichen Rentenversicherung zu Gunsten der Klägerin verurteilt. Soweit sich aus den Vertragsbedingungen der Beklagten keine hinreichenden Regelungen ergäben bzw sich diese als lückenhaft erwiesen, seien bezogen auf die privaten Pflegekassen ergänzend die Bestimmungen des SGB XI heranzuziehen. Aus dem MB/PPV 1996, den einschlägigen Vertragsbedingungen der Beklagten, gehe hervor, dass eine Rechtsbeziehung zwischen der Pflegeperson und dem Versicherungsunternehmen gegeben sei. Dies werde daran deutlich, dass die Pflegeperson auf Verlangen des Versicherers glaubhaft zu machen habe, dass Pflegeleistungen im erforderlichen Umfang erbracht würden. Aus diesem Grunde sei auch die private Pf...