LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 25.01.2012 - L 11 KA 79/11 B ER

Entscheidungsstichwort (Thema)

Ausschluss eines subjektiven Rechts des Vertragsarztes auf eine konkrete Höhe seiner Vergütung

Orientierungssatz

1. Nach § 85 Abs. 4 SGB 5 verteilt die Kassenärztliche Vereinigung (KV) die Gesamtvergütungen an die Vertragsärzte getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung. Seit dem 1. 1. 2009 werden die vertragsärztlichen Leistungen von der KV auf der Grundlage der regional geltenden Euro-Gebührenordnung nach § 87 a Abs. 2 SGB 5 vergütet. Zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes werden arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumina (RLV) festgelegt. Die das RLV überschreitende Leistungsmenge ist mit abgestaffelten Preisen zu vergüten.

2. Das von den Partnern des Gesamtvertrags zu beachtende Gebot, ärztliche Leistungen angemessen zu vergüten, begründet kein subjektives Recht des Vertragsarztes auf eine bestimmte Vergütungshöhe. Ein subjektives Recht des einzelnen Vertragsarztes auf höheres Honorar kommt erst dann in Betracht, wenn durch eine zu niedrige Vergütung ärztlicher Leistungen das vertragsärztliche Versorgungssystem als Ganzes oder oder zumindest in Teilbereichen und als Folge davon auch die berufliche Existenz der an dem Versorgungssystem teilnehmenden Vertragsärzte gefährdet wird. Bei einer zu niedrigen Bewertung lediglich einzelner Leistungen oder Leistungskomplexe ist dies nicht der Fall.

3. Betriebswirtschaftliche Gesichtspunkte aus den Praxen einzelner Ärzte oder Arztgruppen sind ungeeignet, die vermeintlich zu niedrige EBM-Bewertung einzelner Leistungen zu Fall zu bringen.

4. Auch der aus Art. 12 Abs. 1 i. V. m. Art. 3 Abs. 1 GG herzuleitende Grundsatz der Honorargerechtigkeit begründet keinen Anspruch des einzelnen Vertragsarztes auf höheres Honorar.

Tenor

Die Beschwerde der Klägerin gegen den Beschluss des Sozialgerichts Dortmund vom 20.07.2011 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Der Streitwert wird auf 24.069,91 EUR festgesetzt.

Gründe

I.

Streitig ist die Vergütung polysomnographischer Leistungen.

Die Antragstellerin ist eine aus drei Mitgliedern bestehende Berufsausübungsgemeinschaft. Deren Gesellschafter sind Dr. N (im Folgenden Gesellschafter zu 1)), Dr. T (im Folgenden Gesellschafter zu 2)) und Dr. U (im Folgenden Gesellschafter zu 3)), die jeweils als Fachärzte für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung in X zugelassen sind. Die Antragsgegnerin erteilte ihnen die Genehmigung zur Erbringung und Abrechnung von Polysomnographien gemäß Nr. 30901 des Einheitlicher Bewertungsmaßstabs (EBM).

Die Polysomnographie ist zum 01.04.2005 durch Beschluss des Bewertungsausschusses in den EBM 2000plus als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen und im Zuständigkeitsbereich der Antragsgegnerin ab diesem Zeitpunkt bis einschließlich dem Quartal IV/2008 extrabudgetär mit einem mit den Krankenkassen fest vereinbarten Punktwert von 4,5 Cent vergütet worden. Mit der Einführung von Regelleistungsvolumina (RLV) als Honorar begrenzendes Mengensteuerungsinstrument infolge der Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung zum 01.01.2009 wurde diese Leistung aufgrund des Beschlusses des Bewertungsausschusses innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) mit 313,26 EUR ohne Mengenbegrenzung vergütet. Das dafür notwendige Geld stammte aus dem fachärztlichen Versorgungsbereich vor Aufteilung in die einzelnen Arztgruppentöpfe. Wegen der nach Einführung der Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung festgestellten Mengenentwicklung bei den innerhalb der MGV frei vergüteten Leistungen hat der Bewertungsausschuss am 26.03.2010 beschlossen, ab dem Quartal III/2010 alle vertragsärztlichen Leistungen durch Einführung sog. qualifikationsgebundener Zusatzvolumina (QZV) einer Mengenbegrenzung zu unterwerfen und hierzu vorgegeben, wie die für die Vergütung der bis dahin unbegrenzt abrechenbaren Leistungen zur Verfügung stehende Geldmenge zu berechnen ist. Die Bestimmungen des Bewertungsausschusses über die Grundsätze der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen, insbesondere über die arztpraxisbezogene Zuweisung der RLV und QZV, sowie die Regelungen über die von diesen Steuerungsinstrumenten betroffenen Ärzte, Leistungen und Fälle und über die Festsetzung der RLV und QZV sind im Wesentlichen inhalts-, zum Teil sogar wortgleich in die Vereinbarungen der Antragsgegnerin mit den Landesverbänden der Krankenkassen über die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen auf der Grundlage der regionalen Euro-Gebührenordnung in Verbindung mit Regelleistungsvolumina für die Quartale III und und IV/2010 (Vereinbarung vom 21.5.2010) und I bis IV/2011 (Vereinbarung vom 15.11.2010) gemäß § 87 Abs. 4 Satz 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) übernommen worden.

Die Vergütung berechnet sich seither wie folgt: Nach Ziffer 2.1 Satz 1 der o.g. Honorarvereinbarungen werden Leistungen, die Bestandteil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung sind, grundsätzlich auf der Ba...