Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsarzt. Rechtmäßigkeit. Limitierung. vertragsärztliche Leistung (hier: Epicutantestung
Orientierungssatz
1. Die Limitierung der Nr 345 EBM-Ä (Epicutantestung) ab 1.1.1996 verstößt nicht gegen den Grundsatz, daß absolute Honorarbegrenzungen prinzipiell unzulässig sind (vgl BSG vom 30.9.1983 - 6 RKa 29/82 = SozR 2200 § 368f Nr 9).
2. Honorarbegrenzungsregelungen (HVM) und Bewertungsregelungen (EBM) sind grundsätzlich dann unzulässig, wenn sie dazu führen, daß für notwendige und wirtschaftliche ärztliche Leistungen infolge Überschreitens einer absoluten Grenze Überhaupt kein Honorar mehr gezahlt wird.
Tatbestand
Streitig sind sachlich-rechnerische Berichtigungen für die Quartale I und II/ 1996. Der Kläger ist als Hautarzt in D zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Mit Bescheid vom 19.08.1996 strich die Beklagte für das Quartal I/1996 das vom Kläger angeforderte Honorar u.a. in 526 Fällen um die Gebühren-Nr. 345 und in 107 Fällen um die Gebühren-Nr. 350 EBM. Für das Quartal II/1996 setzte sie durch Bescheid vom 07.10.1996 die Gebühren- Nr. 345 in 432 Fällen und die Nr. 350 in 410 Fällen ab. Seit dem 01.01.1996 sehe der EBM bei Epicutantestung nach der Nr. 345 eine Begrenzung auf maximal 30 Tests pro Behandlungsfall vor. Seien mehr als 30 Tests im Rahmen einer kompletten Austestung pro Quartal notwendig, könne die Nr. 345 dennoch höchstens bis zu 30 mal im Behandlungsfall abgerechnet werden. Die hiergegen gerichteten Widersprüche wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 21.05.1997 zurück.
Mit seiner Klage hat der Kläger vorgetragen: Er habe einen Anspruch auf angemessene Vergütung. Es widerspreche den gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen, wenn er Leistungen erbringen müsse, für die er keine Vergütung erhalte. Jede ärztliche Leistung müsse angemessen vergütet werden. Daß der Gesetzgeber dies auch so sehe, folge aus § 87 Abs. 2a SGB V in der Fassung vom 23.06.1997. Nunmehr sei gesetzlich geregelt, daß für die Menge von Leistungen oder von Gruppen von Leistungen, die von einer Arztpraxis in einem bestimmten Zeitraum abrechenbar seien, Obergrenzen vorgesehen werden könnten. Auch die Begründung des Regierungsentwurfs bestätige dies, wenn ausgeführt werde, daß "damit zugleich für die von der Selbstverwaltung beschlossenen Maßnahmen... eine tragfähige Rechtsgrundlage geschaffen" werden solle. Das BSG habe im Urteil vom 17.09.1997 - 6 RKa 36/97 - zu rückwirkenden Budgetierung festgestellt, daß rückwirkende, für den Arzt belastende Maßnahmen in einem EBM oder daraus hergeleitete Budgets unzulässig seien. Zusammenfassend könne hieraus nur geschlossen werden, daß der Gesetzgeber selbst bestätigt habe, daß es an einer gesetzlichen Grundlage für die entsprechenden EBM-Regelungen in den Quartalen I und II/1996 gefehlt habe.
Der Kläger hat beantragt,
unter Aufhebung der Honorarbescheide vom 19.08.1996 und 07.10.1996 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.05.1997 die Beklagte zu verurteilen, die abgesetzten Gebührennummer nach Maßgabe der Gebührennummern 345 und 350 zu vergüten.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat sich auf den Wortlaut der Gebühren-Nrn. des EBM berufen und darauf hingewiesen, daß dieser nach ständiger Rechtsprechung allein maßgeblich sei. Mengenbegrenzende Regelungen habe das BSG als vom Gestaltungsspielraum des EBM-Gebers mit umfaßt angesehen.
Mit Urteil vom 13.11.1997 hat das Sozialgericht D die Beklagte unter Abänderung der angefochtenen Bescheide verurteilt, über die Honoraransprüche des Klägers unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. Der Kläger sei durch die angefochtenen Bescheide insoweit beschwert, als diese die honorierungsfähige Testanzahl in der Gebühren-Nr. 345 begrenzen. Hierfür fehle es an einer gesetzlichen Grundlage. Soweit es die Gebühren-Nrn. 350 angehe, sei die Klage nicht begründet.
Ihre Berufung begründet die Beklagte damit, daß Ermächtigungsgrundlage für die Begrenzung der Abrechnungsfähigkeit der Nrn. 345 auf höchstens 30 x je Behandlungsfall § 87 Abs. 2a Satz 1 SGB V sei. Hiernach seien im EBM ärztliche Leistungen zu Leistungskomplexen zusammenzufassen. Als Leistungskomplex seien auch behandlungsfallbezogene Pauschalvergütungen und Höchstwertregelungen zu verstehen. Der Höchstwert sei hier nicht summenmäßig begrenzt, sondern ergebe sich aus der Multiplikation der tatsächlichen Häufigkeit der Leistung (höchstens 30 x) mit der Punktbewertung der entsprechenden Leistung. Werde der Höchstwert überschritten, würden medizinisch notwendige Leistungen nicht von der Honorierung ausgeschlossen; vielmehr sinke die Vergütung für die einzelne Leistung, wenn der Grenzwert überschritten werde. Im übrigen sei die streitige Leistung ab dem Quartal III/1996 dahin geändert worden, daß eine weitergehende Zahl von Tests abrechnungsfähig sei. Etwaige Fehlbeurteilungen des Bewertungsausschusses seien daher als Übergangsungenauigkeit zu tolerieren. Abweichend vom SG D habe des SG D die streitige EBM-Regel...
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