LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 06.12.2023 - L 10 KR 646/22 KH

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 10.08.2022 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Der Streitwert wird auf 4.765,18 EUR festgesetzt.

Die Revision wird nicht zugelassen

Tatbestand

Streitig ist die Höhe der Vergütung von zwei stationären Krankenhausbehandlungen.

Die Beklagte betreibt ein nach§ 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus, in dem die 0000 geborene und bei der Beklagten krankenversicherte Frau E. N. (im Folgenden: Versicherte ) vom 03.02.2019 bis 27.02.2019 sowie vom 18.03.2019 bis zu ihrem Tod am 00.00.0000 vollstationär behandelt wurde.

Für den ersten Aufenthalt machte die Klägerin gegenüber der Beklagten mit am 04.03.2019 eingegangener Rechnung vom 28.02.2019 unter Berücksichtigung der Fallpauschale (German Diagnosis Related Groups - Version 2019, im Folgenden: DRG ) R60F (Akute myeloische Leukämie ohne Chemotherapie, ohne Dialyse, ohne äußerst schwere CC, ohne Komplexbehandlung bei multiresistenten Erregern ) einen Betrag i.H.v. 9.886,48 EUR geltend. Hierbei kodierte sie u.a. das Zusatzentgelt (ZE ) 146.06 (Gabe von Thrombozytenkonzentraten ). Die Beklagte beglich den Rechnungsbetrag und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK ) mit einer Überprüfung der Abrechnung. Als Prüfungsgegenstand nach § 4 der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach§ 275 Abs. 1c SGB V gemäߧ 17c Abs. 2 KHG vom 03.02.2016 (PrüfvV 2016 ) nennt die Prüfmitteilung des MDK vom 11.03.2019 "sekundäre Fehlbelegung" und "Kodierprüfung" mit u.a. der Fragestellung "Sind die abgerechneten Zusatzentgelte korrekt? Ist die Anzahl der Thrombozytenkonzentraten des ZB 146.06 korrekt?".

Mit gutachterlicher Stellungnahme vom 27.08.2019 bestätigte der MDK den Rechnungsbetrag.

Mit Nachtragsrechnung vom 24.05.2020 berechnete die Klägerin einen weiteren Betrag i.H.v. 3.549,60 EUR unter Kodierung der ZE 124.06 (Gabe von Azacytin, parenteral - 600 mg ) und ZE 150.04 (Gabe von Posaconazol; oral ). Die Beklagte wies diese Rechnung hinsichtlich des ZE 150.04 am 09.06.2020 zurück, da die Frist zur Nachkodierung abgelaufen sei.

Für die zweite Behandlung der Versicherten machte die Klägerin mit Rechnung vom 03.04.2015 unter Angabe der DRG R60E (Akute myeloische Leukämie mit mäßig komplexer Chemotherapie, ohne komplizierte Diagnose, ohne Dialyse, ohne äußerst schwere CC oder mit lokaler Chemotherapie oder mit Komplexbehandlung bei multiresistenten Erregern ) einen Betrag i.H.v. 19.380,60 EUR geltend und kodierte hierbei u.a. die ZE 146.05 (Gabe von Thrombozytenkonzentraten ), ZE 156.05 (Gabe von Decitabine, parenteral - 150 mg ) sowie ZE 75.05 (Gabe von Liposomalem Cytarabin ). Die Beklagte beglich auch diesen Rechnungsbetrag und beauftragte den MDK mit der Überprüfung der Abrechnung. Ausweislich der Prüfmitteilung des MDK vom 10.04.2019 war Prüfgegenstand eine "Kodierprüfung" mit der Fragestellung:

"Sind die abgerechneten Zusatzentgelte korrekt? (Anlagen 2/5,4/6F PV)" Anhand der übermittelten Diagnosen lässt sich die Behandlung mit den ZE‘s: ZE75.05/OPS 6-002.a4, ZE156.05/OPS 6-004.44 und ZE146.05/OPS 8-800.g5 nicht nachvollziehbar begründen. Bestand die medizinische Notwendigkeit zur Erbringung dieses ZE? Sind die Indikationen gegeben? Sind die Mengenangaben korrekt?"

Mit gutachterlicher Stellungnahme vom 08.10.2019 vertrat der MDK die Auffassung, die ZE seien zu streichen, da deren Anforderungen nicht erfüllt seien. Die Beklagte teilte der Klägerin dies im Folgenden mit und machte einen Erstattungsanspruch i.H.v. 12.619,57 EUR geltend. Es werde um Übermittlung einer Stornogutschrift und Neuberechnung des Falles gebeten. Dieser Aufforderung kam die Klägerin mit korrigierter Rechnung vom 29.10.2019 sowie entsprechender Rechnungsstornierung nach.

Mit Nachtragsrechnung vom 24.05.2020 kodierte die Klägerin das ZE 150.06 (Gabe von Prosaconazol ) und machte einen weiteren Betrag von 1.215,58 EUR geltend. Die Beklagte wies auch diese Nachberechnung zurück, da eine Nachkodierung nicht mehr möglich sei.

Am 20.12.2021 hat die Klägerin Klage auf Zahlung von insgesamt 4.765,18 EUR nebst Zinsen beim Sozialgericht Köln erhoben. Weder die Regelungen der PrüfvV 2016 noch der Gesichtspunkt der Verwirkung stünden der Nachberechnung der ZE entgegen. Die Forderungen seien nicht gemäß § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 präkludiert. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG ) sei erheblich, dass die Nachberechnung außerhalb der Prüfgegenstände der MDK-Prüfung erfolgt sei (Urteil vom 18.05.2021 - B 1 KR 39/20 R). Die nachkodierten ZE seien von der Beklagten nicht streitig gestellt worden und von den ursprünglichen MDK-Prüfungen nicht erfasst gewesen. Die Präklusionsregelung greife insofern nicht ein. Die Beklagte verkenne, dass gerade nicht abstrakte ZE, sondern nur bestimmte ZE Prüfungsgegenstand gewesen seien. Der Prüfauftrag habe sich damit gerade nicht auf die strittigen ZE bezogen. Für den MDK habe kein Anlass bestanden, nicht abgerechnete ZE zu prüfen. Damit habe d...