LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 07.03.2007 - L 11 KA 25/05

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 17.01.2005 wird zurückgewiesen. Der Kläger hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit von Honorarkürzungen für die Quartale I/1998 bis IV/1999 in Höhe von 34.756,56 Euro vor dem Hintergrund einer Kürzung der Fallkostenwerte. Für die vier Quartale des Jahres 1998 war das Verfahren L 11 KA 141/03 anhängig, siehe Urteil vom 14.09.2005.

Der Kläger ist Insolvenzverwalter über das Vermögen des Zahnarztes Dr. L in I, über dessen Vermögen am 01.12.2003 das Insolvenzverfahren eröffnet wurde. In der Praxis, die seit Dezember 1981 bestand, wurden seit dem Quartal I/1994 fortlaufend Wirtschaftlichkeitsprüfungen mit entsprechenden Honorarkürzungen durchgeführt. In dem hier streitigen Prüfzeitraum lagen die Fallzahlen der Praxis, in der ein Ausbildungsassistent tätig war, zwischen 44 % und 31 % unter den Durchschnittswerten im Bereich der Beigeladenen zu 1), während die Fallkostenwerte die maßgeblichen Durchschnittswerte um 35 % bis 93 % überschritten. Die Spiegelkarteien für das Quartal I/1998 wurden im Dezember 1999, für die Quartale II/1998 bis IV/1998 im Januar 2000, für die Quartale I/1999 und II/1999 im Juni 2000 und für die restlichen Quartale des Jahres 1999 im Juli 2000 den Krankenkassen übersandt. Diese beantragten im Februar 2000 die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Abrechnung des Dr. L für das Jahr 1998 und im Juli 2000 für das Jahr 1999. Begründet wurden die Prüfanträge mit einer Überschreitung der Durchschnittswerte bei den Fallkosten und bei einzelnen Gebührenziffern. Der Zahnarzt Dr. L vertrat die Auffassung, die Prüfanträge seien nicht fristgerecht gestellt worden. Im Übrigen sei es im Prüfzeitraum zu einem überdurchschnittlichen Anstieg des Spätaussiedleranteils aus unterversorgten Gebieten mit einem erhöhten Behandlungsbedarf im konservierend-chirurgischen Bereich gekommen. Darüber hinaus liege ein Schwerpunkt der zahnärztlichen Tätigkeit im Bereich der Endodontie. Zudem führe ein überdurchschnittlich hoher Anteil an prophylaktischen Leistungen zu einem vermehrten Aufwand im konservierend-chirurgischen Bereich und den durchgeführten PAR-Behandlungen. Auslöser für einen erhöhten Behandlungsbedarf seien auch die kieferorthopädischen Leistungen mit dem Einstieg in die Multibandbehandlung gewesen.

Der Prüfungsausschuss IV kürzte mit Beschluss vom 14.02.2001 das vertragsärztliche Honorar des Dr. L zwischen 100 % und 300 %, abhängig von einzelnen Gebührenziffern. Gegen diese Entscheidung legten sowohl die Krankenkassen als auch der Vertragszahnarzt Beschwerde ein. Die Krankenkassen vertraten die Auffassung, trotz der Honorarkürzungen bestünden weiterhin Fallkostenüberschreitungen von bis zu 84 %, so dass die durchgeführten Honorarkürzungen unzureichend seien. Dr. L verwies weiterhin auf die Verfristung der Prüfanträge und machte darüber hinaus geltend, es seien die Auswirkungen der geringen Fallzahlen auf die Fallkosten nicht ausreichend berücksichtigt worden, hier hätten höhere Toleranzen eingeräumt werden müssen. Die desolaten Gebissverhältnisse seien ebensowenig wie der Mehraufwand durch die PAR-Behandlungen und der hohe Prothetikanteil hinreichend gewürdigt worden.

Der Beklagte wies die Beschwerde des Vertragszahnarztes mit Beschluss vom 06.11.2002 zurück und änderte auf die Beschwerde der Beigeladenen die Entscheidung des Prüfungsausschusses dahingehend ab, dass das zahnärztliche Honorar insoweit gekürzt wurde, als im Prüfzeitraum der durchschnittliche Fallwert um mehr als 50 % überschritten wurde. Daraus resultierte eine Honorarrückforderung in Höhe von 34.756,56 Euro, die nach Eröffnung des Insolvenzverfahrens zur Eintragung in die Tabelle angemeldet wurde. Der Beklagte begründete seine Entscheidung im Bescheid vom 19.03.2003 dahingehend, dass auf Grund der Abweichungen der Fallwerte von den Durchschnittswerten der Anscheinsbeweis der Unwirtschaftlichkeit der Behandlung bestehe. Die geprüfte Praxis verfüge über ein entsprechendes Stammklientel, ein erhöhter Anteil an Neupatienten sei anhand der unauffälligen 01-Werte nicht feststellbar. Kieferorthopädische Leistungen seien nicht zu berücksichtigen, da diese mitsamt der Begleitleistungen in gesonderten Statistiken erfasst würden. Die absolute Zahl der chirurgischen Leistungen sei gering. Bezogen auf den Gesamtprüfzeitraum ergebe sich für diese Leistungen ein Mehraufwand gegenüber einer Durchschnittspraxis von 1 %. Besonderheiten bei der Zusammensetzung des Patientengutes seien nur zum Teil anzuerkennen. Die Auswertung der Behandlungsunterlagen habe keinen überdurchschnittlich hohen Anteil kostenintensiver Sanierungsfälle ergeben. Ein Schwerpunkt der vertragszahnärztlichen Tätigkeit liege im Bereich der Endodontie. Allerdings sei kein Minderaufwand bei den Extraktionen oder den chirurgischen Leistungen festzustellen. Ebenso seien der prozentuale Prothetikanteil und die F...