Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhaus. Prüfverfahrensvereinbarung. materiell-rechtliche Ausschlussfrist
Orientierungssatz
Die Regelung des § 7 Abs 2 S 3 und 4 PrüfvV 2014 (juris: PrüfvVbg) beinhaltet keine materiell-rechtliche Ausschlussfrist.
Tenor
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 28.09.2018 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird zugelassen.
Der Streitwert wird endgültig auf 7.876,58 Euro für die Berufung festgesetzt.
Tatbestand
Streitig ist die Vergütung einer stationären Behandlung.
Die Klägerin betreibt das nach § 108 SGB V zugelassene St. W-Hospital in L. Der bei der beklagten Krankenkasse (Beklagte) gesetzlich krankenversicherte und dialysepflichtige Q G (Versicherter), geboren am 00.00.1955, wurde dort in der Zeit vom 02.03.2016 bis zum 15.03.2016 stationär wegen u.a. eines Diabetischen Fußsyndroms rechts mit Wundheilungsstörungen, eines Diabetes Mellitus Typ 2 und einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit rechts behandelt. Im Zeitraum vom 23.03.2016 bis zum 06.04.2016 wurde der Versicherte - entsprechend der Planung im zuvor erfolgten stationären Aufenthalt - erneut stationär zum Zwecke einer Bypassoperation behandelt.
Für die stationären Behandlungen rechnete die Klägerin (im Rahmen einer Fallzusammenführung) unter Ansetzung der DRG F08B einen Gesamtbetrag von 17.049,64 € ab (Rechnung vom 18.04.2016, bei der Beklagten eingegangen am 19.04.2016). Die Beklagte erstattete den Betrag zunächst in voller Höhe und beauftragte sodann am 21.04.2016 den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Überprüfung der Abrechnung (Fragestellung dort: „Ist die DRG korrekt“) und zeigte gegenüber der Klägerin mit Schreiben vom 20.04.2016 eine Vollprüfung der Abrechnung an.
Der MDK wandte sich mit Schreiben vom 22.04.2016 unter Hinweis auf die „Benachrichtigungspflicht gemäß § 275 Abs. 1c SGB V“ an das Krankenhaus, teilte das Vorliegen eines Prüfauftrags mit der Fragestellung: „Ist die DRG korrekt?“ mit und erbat unter Angabe des Aufnahmedatums 02.03.2016 und des Entlassungsdatums 06.04.2016 die Übersendung der folgenden Unterlagen bis zum 26.05.2016:
- ärztliche Dokumentation (inkl. Verlauf, Anordnungen, Med. Verordnungsblatt),
- OP-Bericht(e)/Eingriffsprotokoll(e)/OPS Nachweise (inkl. Komplexbehandlung),
- endgültige(r) Krankenhausentlassungsbericht(e),
- Laborbericht(e) (u.a. Kumulativbefund),
- Fieberkurve(n) (u.a. Vitalparameter),
- Pflegeverlaufsdokumentation.
(„Ggf. bitten wir um Zusendung weiterer Unterlagen, die aus Ihrer Sicht für die Begutachtung relevant sein können“).
Mit gutachtlicher Stellungnahme vom 10.06.2016 führte der MDK u.a. aus, als Beurteilungsgrundlage seien die Behandlungsunterlagen (eingegangen am 25.05.2016) für den Zeitraum vom 02.03.2016 bis zum 15.03.2016 vorhanden gewesen. Der OPS 5-539.61 sowie eine Eisenmangelanämie könnten nicht nachvollzogen werden. Die DRG ändere sich daher von F08B zu F13A.
Daraufhin machte die Beklagte gegenüber der Klägerin mit Schreiben vom 15.06.2016 erfolglos einen Erstattungsanspruch i. H. v. 3.938,29 € geltend. Am 25.07.2016 erklärte die Beklagte unter Verweis auf ein von ihrem Finanzbereich übermitteltes Sammelavis und darin aufgeführte (unstreitigen) Vergütungsansprüche der Klägerin die Aufrechnung.
Mit Schreiben vom 20.09.2016 widersprach die Klägerin der Ansicht des MDK. Diesem hätten die Unterlagen fristgerecht vorgelegen. Es sei eine Fallzusammenführung erfolgt, welche der Gutachter gewiss unabsichtlich übersehen habe.
Die Klägerin hat sodann am 04.10.2016 Klage beim Sozialgericht Köln erhoben. Ein Erstattungsanspruch aus dem Behandlungsfall des Versicherten bestehe nicht. Die Beklagte hätte Rücksprache mit dem Krankenhaus führen und ggf. Unterlagen nachfordern müssen, weil ihr und dem MDK bekannt gewesen sei, dass es sich um zwei stationäre Aufenthalte gehandelt habe. Es könne sein, dass nur Unterlagen zu dem ersten Behandlungsfall übersandt worden seien. In der Prüfanzeige sei nur das Aufnahmedatum 02.03.2016 genannt. Aus § 7 Abs. 4 der mit Wirkung zum 01.09.2014 in Kraft getretenen Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV 2014) ergebe sich zudem die Verpflichtung zu einem persönlichen fachlichen Austausch zwischen Krankenhaus und MDK, der mithin vor negativen Entscheidungen Rückfragen beim Krankenhaus stellen müsse. § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2014 konstituiere keine Ausschlussfrist. Dafür fehle es angesichts Art. 14 GG, dessen Schutzbereich der Vergütungsanspruch des Krankenhauses unterfalle, jedoch an einer gesetzlichen Grundlage. Im Übrigen wäre eine solche Regelung auch nicht mit Art. 20 Abs. 3 und 19 Abs. 4 GG vereinbar, weil sonst die behördliche Entscheidung des MDK- Arztes, der ohnehin wie die Beklagte zur Ermittlung von Amts wegen verpflichtet sei, nicht gerichtlich überprüfbar wäre. Auch § 242 BGB stehe vorliegend einem Anspruch der Beklagten entgegen. Ohnehin habe das Krankenhaus die Frist aus § 7 Abs. 2 Satz 3 Pr...