Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsärztliche Versorgung. Institutsermächtigung. Behinderteneinrichtung
Orientierungssatz
Zur Erteilung einer Institutsermächtigung hinsichtlich der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung für eine Einrichtung, die geistig behinderte Menschen nach einem Gesamtkonzept betreut, das neben ambulanter und stationärer ärztlicher Behandlung pflegerische sowie sozialpädagogische Maßnahmen umfaßt.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt die Erteilung einer Institutsermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung.
Die Klägerin ist Trägerin einer Einrichtung, in der ca. 900 Menschen mit geistiger Behinderung leben, davon 775 Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen. Die Bewohner werden nach einem Gesamtkonzept betreut, das neben ambulanter und stationärer ärztlicher Behandlung pflegerische sowie sozialpädagogische Maßnahmen umfaßt. Die ärztliche Behandlung durch zur Zeit vier Ärzte erfolgt in je zwei psychiatrischen und allgemeinmedizinischen Ambulanzen und einer stationären Einrichtung mit 18 Betten.
Im Dezember 1982 beantragte die Klägerin zunächst erfolglos bei der Beigeladenen zu 5) und danach im Jahre 1991 beim Zulassungsausschuß die Erteilung einer Institutsermächtigung zur ambulanten ärztlichen Versorgung der Bewohner ihrer Einrichtung. Mit Beschluß vom 13.03.1991 lehnte der Zulassungsausschuß diesen Antrag ab, weil die in den Einrichtungen der Klägerin wohnenden Patienten ohne größere Schwierigkeiten und längere Wege von den ortsansässigen Vertragsärzten ausreichend medizinisch betreut werden könnten.
Mit ihrem Widerspruch machte die Klägerin geltend, daß bei einer Betreuung der in ihren Einrichtungen lebenden Bewohner allein durch niedergelassene Ärzte der Region erhebliche Nachteile zu erwarten seien. Die im Rahmen des Gesamtkonzeptes notwendige Abstimmung zwischen Ärzten, Therapeuten, Psychologen und pädagogischem Personal könnte nur äußerst ungenügend sein. Schwerstbehinderte Patienten seien meist nicht sprechstundenfähig und benötigten in der Regel den nicht selten unaufschiebbaren Hausbesuch. Es entstehe ein erheblicher zusätzlicher Arbeitsaufwand, da eine Vielzahl von Transporten zu niedergelassenen Ärzten ohne die Möglichkeit einer sinnvollen Koordinierung durch einrichtungsinterne Ärzte durchgeführt werden müßte. Schwerste geistige Behinderungen mit Multimorbidität erforderten eine Kontinuität medizinischer Betreuung innerhalb der Einrichtung, welche nur über einen lückenlosen einrichtungseigenen ärztlichen Bereitschaftsdienst zu erbringen sei. Im Rahmen der erforderlichen pädagogischen Betreuung entstünden ebenfalls spezifische Schwierigkeiten, die sich in einer mangelnden, aber unbedingt notwendigen Kontrolle ärztlicher Verordnungen bei geistig Behinderten äußern werde.
Mit Beschluß vom 21.10.1993 wies der Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück. Aus der Nachrangigkeit der Ermächtigung im System der vertragsärztlichen Teilhaberechte folge, daß Ärzte oder ärztlich geleitete Einrichtungen nur ermächtigt werden könnten, wenn dafür ein besonderer Bedarf vorliege, weil die Versicherten durch die niedergelassenen Vertragsärzte nicht ausreichend versorgt werden könnten und damit Versorgungslücken bestünden, die sich nur durch die Ermächtigung des Arztes oder einer ärztlichen Einrichtung schließen ließen. Ein solcher Fall liege nicht vor. Soweit die Behandlung der Patienten von den niedergelassenen Vertragsärzten nicht zu erbringen sei, müsse die medizinische Versorgung zu den Grundaufgaben der Einrichtungen der Klägerin gehören, für die die Zuständigkeit der Anstaltsärzte gegeben sei und die Bestandteil des Pflegesatzes seien.
Dagegen hat die Klägerin entsprechend der Rechtsmittelbelehrung vor dem Sozialgericht Dortmund Klage erhoben und zur Begründung ausgeführt, daß eine Finanzierung durch den Pflegesatz gerade nicht erfolge, da sie nicht in die im Jahre 1992 beschlossene Rahmenvereinbarung über die Auffangkonzeption für Psychiatriebetten aufgenommen worden sei; dies sei jedoch bei anderen -- vergleichbaren -- Betreuungseinrichtungen erfolgt. Das habe zur Folge, daß die Kosten der ambulanten Krankenhilfe der Landschaftsverband als Träger der überörtlichen Sozialhilfe trage. Die niedergelassenen Vertragsärzte seien nicht in der Lage, die in den Einrichtungen der Klägerin lebenden geistig behinderten Bewohner ausreichend zu versorgen; dies sei im Rahmen der Gesamtkonzeption nur durch die bei der Klägerin tätigen Ärzte möglich. Die Erteilung von Einzelermächtigungen sei ebenfalls nicht ausreichend.
Die Klägerin hat beantragt,
den Beschluß des Beklagten vom 21.10.1993 aufzuheben und ihn zu verurteilen, ihr eine Institutsermächtigung zu erteilen.
Der Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Er hat auf die Ausführungen in seinem Beschluß verwiesen und nochmals die Nachrangigkeit der Institutsermächtigung betont.
Mit Urteil vom 16.06.1998 hat das Sozialgericht (SG) Dortmund die Klage abgewiesen. Eine generelle Versorgungslücke liege nicht vor. Ein event...
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