LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 14.07.2004 - L 11 KA 4/04

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Düsseldorf (Entscheidung vom 26.11.2003; Aktenzeichen S 14 KA 35/03)

Tenor

Die Berufungen der Klägerin zu 1) und der Beigeladenen zu 8) gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 26.11.2003 werden zurückgewiesen. Die Klägerin zu 1), die Beigeladene zu 5) und die Beigeladene zu 8) tragen die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über Arzneiregresse in den Quartalen I/1999 bis IV/1999 im Rahmen der sogenannten Richtgrößenprüfung.

Die Beigeladenen zu 1 und 2) sind Ärztinnen für Allgemeinmedizin und in L zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.

Die Kläger und die Beigeladenen zu 3-8) schlossen im Jahr 1998 eine Vereinbarung über das Arznei-, Verband- und Heilmittelbudget sowie über Richtgrößen für Arznei- und Verbandmittel. Diese wurde im Rheinischen Ärzteblatt 8/1998, S. 57 - 61 einschließlich der Anlage A, jedoch ohne die Anlagen B und C veröffentlicht. Die Anlage A enthält die Berechnung des (Brutto-) Ausgabenvolumens. Die Anlage B betrifft die Aufteilung des (Brutto-) Ausgabenvolumen auf die einzelnen Arztgruppen und deren Berechnung (arztgruppenspezifische Richtgrößen). Die Anlage C bestimmt die Inhalte und Strukturierung der Übersicht der Arzneiverordnungen eines im Prüfverfahren befindlichen Arztes. In einigen Veröffentlichungen der Anlage A sind 4 Zahlen durchgestrichen; aus allen Veröffentlichung ist das Datum der entsprechenden Vereinbarung der Beigeladenen nicht ersichtlich.

Für das Jahr 1999 haben die Kläger und die Beigeladenen zu 3-8) eine unter dem Datum des 29.09.1999 unterschriebene Folgevereinbarung getroffen, mit welcher die Budgetobergrenze erhöht wurde, die Anlagen A und B der Vereinbarung 1998 jedoch unverändert weiter gelten sollten. Diese Vereinbarung ist nicht veröffentlicht worden.

Mit Schreiben vom 26.06. und 09.10.2000 sowie 18.01. und 18.04.2001 wurden die Beigeladenen zu 1-2) darüber informiert, dass Anträge auf Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Arzneiverordnungsweise nach Maßgabe des Prüfverfahrens bei Überschreiten der Arzneimittelrichtgrößen für die 4 Quartale des Jahres 1999 gestellt worden seien.

Mit Bescheid vom 20.12.2001 (Sitzung vom 15.11.2001) lehnte der Prüfungsausschuss es ab, Arzneimittelregresse gegen die Beigeladenen zu 1 und 2) für die Quartale I/1999 bis IV/1999 zu verhängen.

Dagegen haben sowohl die Kläger als auch die Beigeladenen zu 3-7) Widerspruch erhoben.

Sie führten aus, es sei nicht plausibel, weshalb die Kosten für den "keine - Angaben" - Bereich abgezogen worden seien. Bei diesen Verordnungen handelt es sich vorwiegend um solche Arzneimittel, die zum therapeutischen Erscheinungsbild einer allgemein medizinisch ausgerichteten Praxis gehörten.

Mit Bescheid vom 08.01.2003 (Sitzung vom 28.11.2002) wies Widerspruche der Kläger und der Beigeladenen zu 3-7) zurück.

Mit ihrer Klage haben die Kläger vorgetragen, nach der Richtgrößenvereinbarung sei die Anerkennung als Praxisbesonderheit auf die unter Berücksichtigung der Aspekte des Preises und der Verordnungsmenge wirtschaftliche Versorgung begrenzt. Dies habe der Beklagte verkannt. Die Zuordnung der Kosten für Schmerztherapie/Analgetika und der Blutzuckermessstreifen als Praxisbesonderheiten sei fehlerhaft. Zwar hätten die Kosten für die Hilfsmittel in Abzug gebracht werden können; die zusätzliche Reduzierung der Richtgrößenüberschreitung um die in den "keine-Angaben-Fällen" enthaltenen Arzneimittelkosten sei aber unzulässig gewesen. Richtgrößenregresse dürften auch quartalsweise verhängt werden. Die Anerkennung von zwei Fällen als Praxisbesonderheit sei nicht nachvollziehbar gewesen. Ferner habe der Beklagte Teile der Kosten gleich mehrfach in Abzug gebracht.

Die Kläger haben beantragt,

den Bescheid des Beklagten vom 08.01.2003 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, einen neuen Bescheid unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu erteilen.

Der Beklagte und die Beigeladende zu 1) und 2) haben beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie halten den Bescheid des Beklagten für rechtmäßig.

Im Termin zur mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht (SG) haben die Kläger und die Beigl. zu 3)-5) und 8) die jeweiligen Exemplare der für das Jahr 1998 getroffenen Vereinbarung vorgelegt. Diese waren jeweils von Vertretern aller Vertragspartner unterschrieben, allerdings ohne Datumsangabe. Die Anlage A enthielt keine durchgestrichenen Zahlen. Die Beigl. zu 8) hat die Vereinbarung für das Jahr 1999 vorgelegt. Diese weist das Datum 29.09.1999 und Unterschriften von Vertretern aller Vertragspartner aus.

Mit Urteil vom 26.11.2003 hat das SG Düsseldorf die Klage abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, die Richtgrößenvereinbarung für das Jahr 1999 sei aus mehreren Gründen unwirksam. Zum einen verstoße sie gegen Art. 17 GKV-SolG, denn den Richtgrößen komme eine präventive Steuerungsfunktion zu, die nur dann Wirkung entfallten könne, wenn die Richtgrößen bis spätestens zum 1. Halbjahr 1999 durch das Schiedsamt fes...