Entscheidungsstichwort (Thema)
Bemessung des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten unter Berücksichtigung der Prüfverfahrensvereinbarung
Orientierungssatz
1. Nach § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 ist beim Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten entsprechend §§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB 5, 7 S. 1 KHEntgG, 17b KHG eine Korrektur der Datensätze gemäß § 301 SGB 5 nach Ablauf der gesetzlichen Änderungsfristen ausgeschlossen.
2. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses kann damit nicht erfolgreich auf der Grundlage von neuen Daten durchgesetzt werden, deren Übermittlung unzulässig ist.
3. Die Berufung der Krankenkasse auf die Präklusion der korrigierten Datensätze nach § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 stellt kein treuwidriges Verhalten dar.
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 11.08.2022 geändert. Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 2.488,22 EUR festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über einen Vergütungsanspruch für eine stationäre Krankenhausbehandlung.
Die bei der Beklagten versicherte T. (geb. 00.00.0000, nachfolgend: Versicherte) wurde im nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus der Klägerin vom 12.09.2017 bis 21.09.2017 vollstationär wegen eines Mammakarzinoms behandelt.
Für den stationären Aufenthalt der Versicherten stellte die Klägerin der Beklagten am 10.10.2017 eine Schlussrechnung i.H.v. 5.207,15 EUR unter Ansteuerung der Fallpauschale (Diagnosis Related Group, DRG) J23Z(Große Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung ohne komplexen Eingriff, ohne bestimmten Eingriff an den weiblichen Geschlechtsorganen bei bösartiger Neubildung ). Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst vollständig und leitete sodann eine Abrechnungsprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein. Ausweislich der Prüfanzeige des MDK vom 16.10.2017 wurden als Prüfgrund Behandlungsnotwendigkeit, Verweildauer, Hauptdiagnose und die Prozeduren genannt. Am 07.03.2018 führte der MDK die Prüfung im Wege des Begehungsverfahrens (Vor-Ort-Prüfung) durch. Hierbei erfolgte eine Einsichtnahme in die Krankenakte, in welcher der Operationsbericht sowie der Tumorkonferenzbogen jedoch fehlten. Der MDK kam im Gutachten vom 15.03.2018 zu dem Ergebnis, dass die stationäre Behandlung der Versicherten medizinisch notwendig gewesen sei. Allerdings seien die beiden von der Klägerin kodierten Operations- und Prozedurenschlüssel (OPS) 5-883.21R(Plastische Operationen zur Vergrößerung der Mamma: Implantation einer Alloprothese, subpektoral: Mit gewebeverstärkendem Material) und OPS 5-886.41L(Andere plastische Rekonstruktion der Mamma: Primäre Rekonstruktion mit Alloprothese, subpektoral: Mit gewebeverstärkendem Material) nicht zu kodieren, da sie bei fehlenden Unterlagen (OP-Protokoll) nicht nachvollziehbar seien. Die Fallpauschale sei daher von DRG J23Z in J62B(Bösartige Neubildungen der Mamma, ein Belegungstag oder ohne äußerst schwere CC) zu ändern.
Die Klägerin reichte den Operationsbericht noch am Tag der Vor-Ort-Prüfung durch den MDK (07.03.2018) nach, aber nach Abschluss der Prüfung. In der gutachterlichen Stellungnahme vermerkte der MDK bei den Beurteilungsgrundlagen entsprechend: "OP-Protokoll zur Prüfung der vom Kostenträger angefragten Prozeduren liegt nicht vor, liegt vor am 07.03.2018".
Die Beklagte verrechnete mit Schreiben vom 03.05.2018 ihren zuvor am 19.03.2018 geltend gemachten Rückforderungsanspruch gegen die Klägerin mit einer weiteren, unstreitigen Forderung i.H.v. 2.488,22 EUR. Die Klägerin widersprach der Verrechnung mit Schreiben vom 13.12.2019 und fügte den Operationsbericht und den Tumorkonferenzbogen erneut bei. Diesen Widerspruch wies die Beklagte mit Schreiben vom 18.12.2019 mit der Begründung zurück, dass die Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) kein Widerspruchsverfahren vorsehe. Der Sachverhalt sei abschließend entschieden und das Prüfverfahren damit abgeschlossen.
Die Klägerin hat am 05.06.2020 Klage bei dem Sozialgericht (SG) Duisburg erhoben und von der Beklagten Zahlung von 2.488,22 EUR nebst Zinsen begehrt. Der Anspruch aus der Behandlung der Versicherten, mit dem die Beklagte gegen den unstreitigen Vergütungsanspruch aufgerechnet habe, habe in voller Höhe bestanden. Die Höhe der geltend gemachten Vergütung entspreche den abrechnungstechnischen Vorgaben und Regelungen auf Grundlage der Diagnosen, Prozeduren und des Alters der Versicherten. Insbesondere seien die streitigen OPS zu Recht kodiert worden, was sich aus den bei der Beklagten eingereichten Unterlagen ergebe.
Die Klägerin hat beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie 2.488,22 EUR nebst Zinsen i.H.v. zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 04.05.2018 zu zahlen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Klägerin habe dem MDK im Rahmen der Begu...