Nachgehend
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Münster vom 21.04.2021 wird zurückgewiesen.
Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Tatbestand
Streitig ist die Erstattung von Fahrkosten.
Der 1965 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Er leidet seit vielen Jahren unter einer Angst- und Panikstörung, aufgrund derer er sich in ambulanter psychotherapeutischer Behandlung in der T-Klinik in O befand. Für die Jahre 2009 bis 2011 waren dem Kläger durch die Rechtsvorgängerin der Beklagten (BKK Alp plus) Fahrkosten zur ambulanten Behandlung erstattet worden.
Am 19.05.2017 beantragte der Kläger bei der Rechtsvorgängerin der Beklagten A... Krankenkasse unter Beifügung entsprechender Bescheinigungen über Behandlungsdaten die Erstattung der Fahrkosten zur Institutsambulanz der T-Klinik für die Jahre 2013 bis 2016. Danach befand er sich dort im Jahr 2013 an 5 Tagen, im Jahr 2014 an 14 Tagen, im Jahr 2015 an 15 Tagen und im Jahr 2016 an 17 Tagen in Behandlung.
Auf Anforderung durch die Rechtsvorgängerin der Beklagten legte der Kläger eine Bescheinigung der behandelnden Ärztin R vom 01.06.2017 vor, die bestätigte, dass sich der Kläger seit längerem in ihrer ambulanten psychotherapeutischen Behandlung befinde. Bereits die Autofahrt zwischen dem Wohnort des Klägers und der Klinik habe therapeutische Relevanz, da dieser unter agoraphobischen Ängsten leide.
In seiner hierzu eingeholten Stellungnahme vom 16.06.2017 vertrat der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK; Herr E) die Auffassung, dass keine hohe Behandlungsfrequenz gemäß der Krankentransport-Richtlinie vorliege.
Mit Bescheid vom 21.06.2017 lehnte die Rechtsvorgängerin der Beklagten die Erstattung der Fahrkosten ab. Die Krankenkasse übernehme Fahrkosten zu einer ambulanten Behandlung nur nach vorheriger Genehmigung in besonderen Ausnahmefällen. Voraussetzung sei ua, dass der Patient mit einem durch die Grunderkrankung vorgegebenen Therapieschema behandelt werde, das eine hohe Behandlungsfrequenz (maximal zweimal wöchentlich) über einen längeren Zeitraum aufweise. Im vorliegenden Falle sei durch den MDK festgestellt worden, dass aufgrund der eingereichten Unterlagen keine hohe Behandlungsfrequenz ersichtlich sei, sodass die beantragte Kostenübernahme ausgeschlossen sei.
Zur Begründung des hiergegen am 28.07.2017 eingelegten Widerspruchs trug der Kläger vor, die konkret erforderliche Behandlungszahl sei in der Rechtsprechung nicht hinreichend geklärt. Unabhängig davon könne immer dann ein Fahrkostenzuschuss gewährt werden, wenn dies für die Gesundheitsförderung unabdingbar und äußerst förderlich sei. Entsprechend sei für das Jahr 2010 Fahrkostenerstattung erfolgt.
Mit Bescheid vom 02.11.2017 wies Rechtsvorgängerin der Beklagten den Widerspruch zurück. Fahrkosten für eine ambulante Behandlung würden nur nach vorheriger Genehmigung in besonderen Ausnahmefällen übernommen. Eine vorherige Genehmigung sei vorliegend nicht erteilt worden. Auch die Voraussetzungen von § 8 Abs 3 der Krankentransport-Richtlinie lägen nicht vor. Die gemäß § 8 Abs 2 Krankentransport-Richtlinie erforderliche hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum sei weiterhin nicht ersichtlich.
Am 28.11.2017 hat der Kläger beim Sozialgericht Münster (SG) Klage erhoben und vorgetragen, dass er sich in einer engmaschigen Betreuung durch die T-Klinik befinde. Zwar habe er in der Zeit von 2013 bis 2016 rein numerisch die nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) erforderliche Anzahl von durchschnittlich 18 Arztkontakten im Jahr unterschritten. Er sei jedoch aufgrund seiner Erkrankung nicht in der Lage, jeden vereinbarten Besprechungstermin einzuhalten, da er von Zeit zu Zeit außerstande sei, sich ins Auto zu setzen und die zur Klinik erforderliche Fahrt von insgesamt 108 km durchzuführen. Er sei auf die Kostenübernahme angewiesen, da er lediglich eine Rente wegen Erwerbsminderung beziehe. Eines gesonderten Antrags auf Kostenerstattung habe es nicht bedurft, da bereits die Rechtsvorgängerin der Beklagten Einverständnis bezüglich der Kostenerstattung in den Jahren 2009 bis 2011 erteilt habe. Er habe deshalb auf Erstattung der in den Jahren 2013 bis 2016 entstandenen Kosten vertrauen dürfen. Hierzu hat er Bescheide der BKK Alp plus vom 26.01.2012, 23.03.2009 und 28.01.2011 vorgelegt.
Die Beklagte hat ihre Rechtsauffassung wiederholt und ergänzend vorgetragen, eine unbegrenzte, generelle Genehmigung zur Übernahme der Fahrkosten von allen zukünftigen ambulanten Behandlung des Klägers sei in der Vergangenheit nicht erfolgt. Vielmehr habe es sich bei der Kostenerstattung für die Jahre 2009 bis 2011 jeweils um Einzelfallentscheidungen gehandelt, sodass weitere Fahrkostenübernahmen eines gesonderten Antrags und der Genehmigung durch die Beklagte im Vorfeld der Behandlungen bedürften.
Nach entsprechender Anhörung der Beteiligten hat das SG die Klage durch ...