Entscheidungsstichwort (Thema)
Ausschluss einer Leistungspflicht der Krankenkasse für eine Liposuktion. Fettabsaugung -
Orientierungssatz
1. Eine Liposuktion - Fettabsaugung - an Ober- und Unterschenkeln sowie am Gesäß zählt nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung. Als neue Behandlungsmethode i. S. von § 135 Abs. 1 SGB 5 ist sie bisher vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht nach § 135 Abs. 1 SGB 5 anerkannt.
2. Es besteht auch kein Leistungsanspruch des Versicherten unter dem Gesichtspunkt eines Seltenheitsfalls bzw. eines Systemversagens.
3. Eine Liposuktion bei Lip- und Lymphödemen gewährleistet nicht die von §§ 2 und 12 SGB 5 verlangten Anforderungen an Qualität und Wirtschaftlichkeit. Deshalb kann eine Liposuktion auch unter stationären Bedingungen nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden (BSG Urteil vom 24. 4. 2018, B 1 KR 13/16 R).
Nachgehend
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 01.12.2016 geändert und die Klage abgewiesen. Außergerichtliche Kosten haben die Beteiligten einander in beiden Rechtszügen nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten insbesondere über den Anspruch der Klägerin auf Erstattung von Kosten für selbstbeschaffte Liposuktionen an Ober- und Unterschenkeln sowie am Gesäß nach den Bestimmungen des Sozialgesetzbuchs Fünftes Buch (SGB V).
Die am 00.00.1980 geborene und bei der Beklagten krankenversicherte Klägerin wurde im Jahr 1999 mit einer Gastroplastik (Magenverkleinerung) sowie im Jahr 2002 mit einer Fettschürzenoperation und einer Straffungsoperation an den Innenseiten der Oberschenkel versorgt.
Mit bei der Beklagten am 08.08.2014 eingegangenem Schreiben vom 02.08.2014 beantragte sie unter Vorlage eines Arztbriefes die Übernahme der Kosten für eine Oberschenkelkorrektur. Sie habe nach Durchführung der Gastroplastik annähernd 60 kg abgenommen, ihre Ernährung umgestellt und treibe regelmäßig Sport. Den größten Gewichtsverlust habe sie am Oberkörper erzielt, während an den Oberschenkeln noch immer unproportionierte Körpermaße bestünden. Ober- und Unterkörper seien derart unterschiedlich, dass sie nicht mehr zusammenpassten. Sie habe Probleme beim Laufen und leide unter Schmerzen, weil die Oberschenkel ständig aneinander scheuerten.
Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Erstattung eines Gutachtens nach Aktenlage und informierte die Klägerin mit Schreiben vom 12.08.2014 über dessen Beteiligung. In ihrem nach Aktenlage erstatteten Gutachten vom 22.08.2014 verneinte Frau C, MDK Nordrhein, die medizinische Indikation für eine Gewebeabsaugung und Oberschenkelstraffung. Der bei der Klägerin bestehende Hautweichteilüberschuss nach erheblicher Gewichtsreduktion stelle ebenso wenig eine Erkrankung dar, wie die überproportionale Gewichtung der unteren Extremität. Bei der begehrten Maßnahme handele es sich primär um eine ästhetisch-kosmetische Operation. Hauterscheinungen an den Oberschenkeln seien dermatologisch behandelbar und rechtfertigten keine operative Maßnahme zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung.
Gestützt auf diese medizinische Beurteilung lehnte die Beklagte die Übernahme der Kosten für die begehrte Oberschenkelstraffung ab (Bescheid vom 28.08.2014). Bei dieser Operation handele es sich um eine Änderung der äußeren Körperform im Sinne einer ästhetischen Maßnahme. Auf die weitere Begründung des Bescheides wird Bezug genommen.
Gegen diesen Bescheid erhob die Klägerin am 23.09.2014 Widerspruch, zu dessen Begründung sie im Wesentlichen auf den Inhalt eines Attests des Facharztes für Allgemeinmedizin Dr. H, C, vom 02.09.2014 verwies. In diesem beschrieb der behandelnde Hausarzt einen erheblichen Hautweichteilüberschuss an beiden Oberschenkeln, der die Beweglichkeit einschränke und eine Wundbildung in den Hautfalten auslöse. Eine weitere Gewichtsreduktion sei nicht möglich.
In dem sodann aufgrund ambulanter Untersuchung der Klägerin erstatteten Gutachten vom 02.12.2014 bekräftigte Frau Dr. M, MDK Nordrhein, die fehlende medizinische Indikation für die beantragte Oberschenkelkorrektur mit Volumenabsaugung. Die geplante Änderung der Körperkontur im Sinne einer plastisch-ästhetischen Operation sei nicht wegen einer Krankheit im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung erforderlich.
Dieser Beurteilung trat die Klägerin unter Verweis auf einen Befundbericht des Herrn Prof. Dr. L, Chefarzt der Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie der I-Klinik P entgegen. Dieser habe festgestellt, dass sie nicht nur unter einer ausgeprägten Lipohypertrophie leide; vielmehr sei es infolge der Fettverteilungsstörung bereits zu Folgeschäden in Form einer Achsenfehlstellung der Beine und einer Bewegungseinschränkung gekommen. Da die Klägerin bereits unter Schmerzen leide, bestehe auch die Möglichkeit, dass sich die Lipohypertrophie zu einem Lipödem ...
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