Entscheidungsstichwort (Thema)
Heilbehandlung. Zahnersatz. Kostentragung. Kostenteilung. Erstattungsanspruch. Versorgungsverwaltung. Krankenkasse
Orientierungssatz
§ 18 Abs 6 BVG modifiziert die grundsätzliche Regelung über die Kostentragung der Heilbehandlung gemäß § 10 Abs 1 BVG iS einer Teilbarkeit der technisch einheitlichen Versorgung mit Zahnersatz im Rechtssinne. Diese Teilbarkeit der Leistung ist auch für den Erstattungsanspruch aus § 18c Abs 5 S 2 iVm S 3 BVG maßgeblich.
Nachgehend
Tatbestand
Streitig ist der Anspruch, Kosten wegen teilweise nicht schädigungsbedingtem Zahnersatzes erstattet zu erhalten (§ 18 c Abs. 5 Satz 2 Bundesversorgungsgesetz (BVG in der Fassung von Art. 24 1. SGB III -- Änderungsgesetz vom 16.12.1997, BGBl. I S. 2970)).
Bei dem ... ....1920 geborenen Beigeladenen sind als Schädigungsfolgen mit einer MdE von 100 v.H. u.a. anerkannt: Totaler Zahnverlust im Oberkiefer. Verlust der Zähne unter rechts 5-8 und unten links 4-7, Verformung der rechten Kieferhöhle. Arthrosis deformans beider Kiefergelenke mit Kieferklemme 2. Grades (Bescheid vom 25.05.1981). Dr. U erstellte Heil- und Kostenpläne u.a. für eine prothetische Vollversorgung im Oberkiefer nebst Prothetik für den Unterkiefer, da die ca. fünf Jahre alte bisherige Prothese unbrauchbar sei. Für den Unterkiefer war vorgesehen, die Zähne 4/3 und 3/3 mit Teleskopkrone und Kunststoffverblendung zu versehen und die übrigen Zähne zu ersetzen. Auf der Grundlage der Stellungnahme von Zahnärztin Dr. E gewährte das klagende Land dem Beigeladenen den Zahnersatz als Sachleistung mit der Einschränkung, es werde für die Dentallegierungen Nichtedelmetall übernommen (Bescheid vom 05.02.1998). Dr. U gliederte den Zahnersatz am 01.04.1998 ein. Er erhielt entsprechend seiner Abrechnung vom klagenden Land 3.603,00 DM überwiesen. Das klagende Land forderte von der Beklagten, 692,88 DM zu zahlen. Es machte geltend, 21/26 der Gesamtkosten seien durch Schädigungsfolgen bedingt. 5/26 habe es nach § 10 Abs. 2 BVG geleistet.
Die Beklagte lehnte es ab, Kosten zu erstatten. Sie berief sich auf das Urteil des BSG vom 08.06.1994, Az.: 3/1 RK 31/93 (SozR 3-3100 § 18 c BVG Nr. 2, S. 1 ff.) und meinte, die Prothetik sei schädigungsbedingt zu erstellen gewesen. § 18 c Abs. 5 Satz 3 BVG stehe dem Anspruch entgegen. Eine Aufteilung des einheitlichen Zahnersatzes in voneinander unabhängige Behandlungsfälle könne nicht erfolgen. Auch die Voraussetzungen der §§ 104 und 105 10. Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) seien nicht erfüllt.
Mit seiner Klage zum Sozialgericht (SG) Münster hat das klagende Land vorgetragen, die zitierte Rechtsprechung betreffe lediglich die schädigungsbedingte Versorgung mit Hilfsmitteln. Die Trennung von schädigungsbedingtem und nicht schädigungsbedingtem Zahnersatz nach der Kausalitätslehre der wesentlichen Bedingung sei für den Erstattungsanspruch nach dem Rechtsgedanken von § 18 Abs. 6 BVG zu rechtfertigen.
Die Beklagte ist bei ihrem Standpunkt verblieben.
Der Beigeladene hat keinen Antrag gestellt.
Das Gericht hat die Klage abgewiesen und die Berufung zugelassen (Urteil vom 17.10.2000).
Das klagende Land hat Berufung eingelegt. Es hat sich mit der Beklagten geeinigt, dass sich die Höhe des Anspruchs auf 692,88 DM beläuft, falls der Anspruch dem Grunde nach gegeben ist.
Das klagende Land trägt vor, aus dem Rechtsgedanken von § 18 Abs. 6 BVG ergebe sich die Teilbarkeit der Gewährung von Zahnersatz. Danach seien die Voraussetzungen des § 18 c Abs. 5 Satz 2 BVG, nicht jedoch diejenigen von § 18 c Abs. 5 Satz 3 BVG erfüllt. Hilfsweise sei davon auszugehen, dass das Land als unzuständiger Leistungsträger gehandelt habe, soweit es um den Ersatz fehlender Zähne und die Fertigung von Teleskopkronen im Unterkiefer aus schädigungsunabhängigen Gründen gehe. Hilfsweise resultiere ein Erstattungsanspruch aus § 105 SGB X.
Das klagende Land beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 17.10.2000 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, 692,88 DM zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
Der Beigeladene stellt keinen Antrag.
Für die Einzelheiten wird auf den Inhalt der Gerichts- und Verwaltungsakten verwiesen.
Entscheidungsgründe
Das Gericht entscheidet in der für Angelegenheiten der Krankenversicherung vorgesehenen Besetzung (vgl. BSG, Urteil vom 08.06.1994, a.a.O., S. 3, m.w.N.). Bedenken gegen die Vertretung des klagenden Landes durch die Bezirksregierung auch in Angelegenheiten der Kriegsopferversorgung greifen im Übrigen nicht durch (vgl. BSG, Urteil vom 12.06.20001, Az.: B 9 V 5/00 R). Das Gericht hat in der mündlichen Verhandlung klargestellt, dass es von einer Beiladung des Beschädigten nach § 75 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ausgeht (vgl. dazu BSG, Urteil vom 08.06.1994, a.a.O., S. 3, m.w.N.).
Die zulässige Berufung ist begründet. Das klagende Land hat Anspruch auf Zahlung von 692,88 DM gegen die Beklagte aus ...