Entscheidungsstichwort (Thema)
Fachlich begrenzte Abrechnungsfähigkeit vertragsärztlich erbrachter Leistungen
Orientierungssatz
1. Nach der Präambel in Kapitel 21.1 EBM können die Gebührenpositionen dieses Kapitels ausschließlich von Fachärzten für Psychiatrie, Psychotherapie, Nervenheilkunde, Neurologie und Psychiatrie berechnet werden. Hierzu gehört ein Facharzt für Allgemeinmedizin, Psychotherapeutische Medizin und Psychotherapie, der über eine Approbation als psychologischer Psychotherapeut verfügt, nicht.
2. Nimmt ein solcher Arzt an der häuslichen Versorgung teil, so darf er nur Leistungen, die dem hausärztlichen Versorgungsbereich zuzuordnen sind, abrechnen. Dabei ist kein Raum für eine Berücksichtigung seiner Befähigung zu psychiatrischen Leistungen.
3. Die Kassenärztliche Vereinigung kann nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen Vergütungen gewähren, die nicht in Einklang mit der Rechtslage zu bringen sind (BSG Urteil vom 22. 3. 1984, 6 RKa 23/83).
Nachgehend
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 13.12.2017 wird zurückgewiesen. Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um einen Anspruch des Klägers auf Genehmigung zur Erbringung und Abrechnung von Leistungen der Psychiatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie (Abschnitt G II des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) in der bis zum 31.03.2005 gültigen Fassung (a.F.)).
Der Kläger ist Facharzt für Allgemeinmedizin, Psychotherapeutische Medizin und Psychotherapie und verfügt über die Approbation als psychologischer Psychotherapeut. Er ist in E hausärztlich tätig und Mitgesellschafter eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ).
Auf Grund eines vor dem Senat im Rechtsstreit L 11 KA 68/98 am 23.02.2000 zwischen dem Kläger und der Beklagten geschlossenen Vergleichs verfügte er über die Genehmigung zur Erbringung und Abrechnung der Leistungen des Abschnitts G II EBM a.F.
In dem Sitzungsprotokoll heißt es u.a. wörtlich:
"Der Vorsitzende eröffnet die mündliche Verhandlung. Der Sachverhalt wird vorgetragen. Sodann erhalten die Beteiligten das Wort. Das Sach- und Streitverhältnis wird mit ihnen erörtert. Der Bevollmächtigte der Beklagten erklärt: Die dem Senat vorliegende Bedarfsplanung ist heute noch aktuell. Der Senat erörtert mit den Beteiligten die Besonderheiten des vorliegenden Einzelfalls. Der Kläger hat in den maßgeblichen Quartalen einen so hohen Anteil an psychiatrischen Leistungen erbracht, dass unschwer von einem Praxisschwerpunkt auszugehen ist. Die aktuelle Bedarfssituation spricht für die Erteilung einer Genehmigung. Letztlich hat der Kläger Besonderheiten in der individuellen Ausbildung und Fortbildung belegt, die für die Annahme einer vergleichbaren fachlichen Befähigung sprechen. Daraufhin schließen die Beteiligen auf Anregung des Senates folgenden Vergleich: Die Beklagte erteilt dem Kläger die Genehmigung zur Erbringung und Abrechnung der Leistungen des Abschnitts G II EBM für die ab dem laufenden Quartal erbrachten Leistungen. vorgelesen und genehmigt"
Die Beklagte berichtigte die Honoraranforderung des MVZ für das Quartal II/2008 mit Bescheid vom 15.10.2008 dahin, dass die Grundpauschale nach Nr. 21211 EBM gestrichen oder in die Versichertenpauschale nach Nr. 03111 EBM bzw. Nr. 03121 EBM umgewandelt und die Versichertenpauschale nach Nr. 21212 EBM gestrichen oder in die Nr. 03112 EBM bzw. die Nr. 03122 EBM umgewandelt wurden. Zur Begründung gab die Beklagte an, dass die Leistungen der Nrn. 21211 und 21212 EBM nach der Präambel 21.1 des Kapitels 21 ausschließlich nur von Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie, für Nervenheilkunde und für Neurologie und Psychiatrie berechnet werden könnten.
Im nachfolgenden Rechtsstreit - L 11 KA 59/12 - einigten sich die dortigen Beteiligten "ohne Präjudiz" in der mündlichen Verhandlung vom 09.11.2016 vor dem Senat vergleichsweise darauf, dass die Beklagte unter Abänderung der streitbefangenen Bescheide "die psychiatrischen Grundpauschalen gemäß den Ziffern 21211 und 21212 EBM in die entsprechenden Grundpauschalen für Ärzte für psychosomatische Medizin und Psychotherapie gemäß den Ziffern 22211 und 22212 EBM umwandeln" wird.
Am 21.06.2012 erklärte die Beklagte gegenüber dem Kläger die Kündigung des Vergleichs vom 23.02.2000 mit sofortiger Wirkung. Sie berief sich auf § 59 Abs. 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) und führte zur Begründung aus, nach der seinerzeit nicht absehbaren Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) seien Kassenärztliche Vereinigungen nun grundsätzlich nicht mehr befugt, Allgemeinmedizinern gebietsfremde Leistungen des EBM zuzugestehen (Urteil vom 28.10.2009 - B 6 KA 22/08 R -). Die ergänzende Vereinbarung zur Reform des EBM zum 01.04.2005 könne nicht als eigenständige Rechtsgrundlage angesehen werden.
Der Kläger bestritt ein Kündigungsrecht. Die Beklagte habe weder zum Tatbestandsmerkmal d...
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