LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 23.02.2000 - L 11 KA 204/99

rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Düsseldorf (Entscheidung vom 01.12.1999; Aktenzeichen S 2 KA 27/99)

Tenor

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 01.12.1999 wird zurückgewiesen mit der Maßgabe, dass die Beklagte verurteilt wird, die ärztlichen Leistungen im Quartal III/1997 nach Punktwerten von 5,3845 Pfennigen im Primärkassenbereich und 6,0585 Pfennigen im Ersatzkassenbereich zu vergüten. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin auch im Berufungsverfahren. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Höhe der Vergütung für ambulante Notfallbehandlungen im Krankenhaus im Quartal III/1997.

Die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, die Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe sowie die Verbände der Primär- und Ersatzkassen schlossen am 10.05.1994 einen Vertrag gemäß § 115 SGG V zur Regelung der ambulanten Notfallbehandlung im Krankenhaus. Dieser enthält u.a. folgende Bestimmungen:

§ 3

Vergütung

(1) Ambulante Notfallbehandlungen im Krankenhaus sind Leistungen des Krankenhauses (Institutsleistungen). Sie werden aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung beglichen.

(2) Die zuständige Kassenärztliche Vereinigung rechnet die durch das Krankenhaus im Rahmen der ambulanten Notfallbehandlung erbrachten Leistungen nach den Bestimmungen des Bewertungsmaßstabes-Ärzte (EMÄ) bzw. der Ersatzkassen-Gebührenordnung (E-GO) ab. Bei der Honorierung sind 90 v.H. der für niedergelassene Vertragsärzte geltenden Vergütungssätze zugrunde zu legen.

§ 4

Rechnungslegung

(3) Die Rechnungslegung einschließlich Zahlung der Vergütung richtet sich nach den für Vertragsärzte geltenden Bestimmungen der jeweils zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung.

§ 4

Inkrafttreten, Kündigung

(1) Der Vertrag tritt am 01.01.1994 in Kraft; er kann mit einer Frist von 6 Monaten zum Ende eines Kalenderjahres, frühestens zum 31.12.1995, gekündigt werden.

(2) Für den Fall der Kündigung erklären die Vertragspartner ihre Bereitschaft, an der Verabschiedung eines neuen Vertrages mitzuwirken.

Die Klägerin ist Trägerin des Kreiskrankenhauses G., in dem ambulante Notfallbehandlungen für Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen erbracht wurden. Im streitigen Quartal regelte § 6 Abs. 4 a des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) der Beklagten die Verteilung der Gesamtvergütung nach Abzug von Vorwegzahlungen auf verschiedene Bereiche ("Honorartöpfe"), u.a. "Notfallärzte". Daraus wurden die von der Klägerin abgerechneten Leistungen nach Punktwerten von 3,3118 Pfennigen im Primärkassenbereich und 3,6997 Pfennigen im Ersatzkassenbereich vergütet. Mit ihrem Widerspruch gegen den Abrechnungsbescheid vom 22.01.1998 für das Quartal III/1997 führte die Klägerin aus, die von der Beklagten vorgenommene Abrechnung basiere nicht auf einem Punktwert von 90 v.H. des den niedergelassenen Vertragsärzten vergüteten Punktwertes. Insofern liege eine Abweichung von der vertraglichen Vereinbarung vor. Sie könne die vom Beklagten einseitig vorgenommene Änderung der Vergütung durch die Regelung im Honorarverteilungsmaßstab (HVM) zum 01.07.1996 nicht akzeptieren.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Bescheid vom 08.03.1999 zurück. Die Vergütung der ambulanten Notfallbehandlung erfolge nach dem ab dem Quartal III/1996 geltenden HVM. Danach sei auch für die Krankenhausleistungen ein sogenannter Honorartopf gebildet worden, der auf der Basis der Honorarverteilung des Jahres 1995 festgeschrieben und um die Grundlohnsummenentwicklung gesteigert worden sei. Somit befänden sich die eingeforderten und gesetzlich festgeschriebenen 90 % in diesem Honorartopf. Eine Erhöhung sei nicht erforderlich. Wenn gleichwohl ein Punktwertverfall eingetreten sei, so sei dieser auf die nicht nachvollziehbare Mengen- bzw. Fallzahlentwicklung zurückzuführen. Es erscheine aufgrund der nahezu gleichgebliebenen Anzahl an Leistungserbringern nicht plausibel, dass es zu einem enormen Mehr an Punktanforderungen gekommen sei. Auf Fehlentwicklungen habe die Beklagte nicht sofort zu reagieren, ihr sei eine Beobachtungsphase zuzubilligen.

Mit der Klage macht die Klägerin geltend, die Vereinbarung einer Gesamtvergütung im Sinne der §§ 83 und 85 SGB V gebe der Beklagten ihr gegenüber keine Handhabe, die Gesamtvergütung in Honorartöpfe aufzuteilen. Selbst wenn nach der Rechtsprechung des BSG auf die gesetzlich vorgegebene Budgetierung der Gesamtvergütung mit der Bildung fachgruppenbezogener Honorarkontingente habe reagiert werden dürfen, betreffe dies jedoch nicht die Beziehungen zu ihr. Ihre Ansprüche ergäben sich allein auf der Grundlage des Vertrages; Inhalt und Wirksamkeit dieses dreiseitigen Vertrages dürften durch den HVM der Beklagten nicht berührt werden.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte unter teilweiser Aufhebung des Abrechnungsbescheides für das Quartal 3/97 vom 22.01.1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08. März 1999 zu verurteilen, der Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts einen neuen ...