Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhausvergütung. Landesvertrag nach § 112 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB 5. Begriff der Abklärungsuntersuchung
Orientierungssatz
1. Eine Abklärungsuntersuchung gemäß dem nordrhein-westfälischen "Vertrag nach § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V - Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung" dient nicht nur zur Klärung der Frage, ob eine vollstationäre Krankenhausbehandlung erforderlich ist, sondern sie hat zusätzlich auch zu beantworten, wann diese notwendig ist und wo sie zu erfolgen hat.
2. Von einer Abklärungsuntersuchung kann nicht mehr gesprochen werden, wenn bereits (vorläufig) die Entscheidung für die vollstationäre Behandlung im untersuchenden Krankenhaus getroffen worden ist, diese aber - insbesondere aufgrund neuerer, nach der Abklärungsuntersuchung gewonnener Erkenntnisse oder Veränderungen im Gesundheitszustand des Patienten - überprüft und ggf revidiert werden muss.
3. Für die Beurteilung, ob die Abklärungsuntersuchung bereits abgeschlossen und die Entscheidung für die vollstationäre Behandlung getroffen worden ist, ist nicht die Dauer des tatsächlichen Aufenthaltes des Patienten maßgeblich, sondern der Behandlungsplan, der bereits auf die Behandlung des Patienten für die Dauer mindestens eines Tages und einer Nacht unter vollstationären Bedingungen ausgerichtet gewesen sein muss.
Nachgehend
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 13. Juli 2018 wird zurückgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens trägt im Berufungsrechtszug die Klägerin.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert wird für den Berufungsrechtszug auf 2.173,78 EUR festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über einen Anspruch auf Krankenhausvergütung in Höhe von zuletzt noch 972,87 EUR zzgl. Zinsen.
Die Klägerin ist u.a. Trägerin der Kreiskrankenhäuser A und K. Bei beiden Häusern handelt es sich um für die Behandlung gesetzlich Krankenversicherter zugelassene Krankenhäuser gemäß § 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V).
Im Kreiskrankenhaus K wurde im Zeitraum 9. bis 12. November 2015 der Versicherte S (*00.00.1929) stationär behandelt. Mit Rechnung vom 20. November 2015 forderte die Klägerin von der Beklagten dafür einen Betrag von 2.327,33 EUR.
Bereits am 5. Juli 2015 erfolgte die Behandlung des weiteren Versicherten der Beklagten, Herrn U (*00.00.1939 [im Folgenden Versicherter]), im Kreiskrankenhaus A - Klinik Z. Das Krankenhaus verfügt nach Auskunft der Klägerin über eine neurologische Aufnahmestation, die Station IN 44. Diese beinhaltet eine zertifizierte Stoke Unit mit zehn Betten. Weitere vier Betten dienen als interdisziplinäre Intensivstation. Für die Stroke Unit besteht ein "Pflegemanual Stroke Unit - Kreiskrankenhaus A" (vorgelegt Stand 03/2016). Zudem galt das Formblatt "Aufnahmekriterien Stroke Unit" (Kennung: 2019.01.29 FB) sowie die Verfahrensanweisung "Verlegung zur Neurovaskulären Intervention Stroke Unit, KKH-GM, NE" (Kennung: 2016.06.17 VA), freigegeben durch den Chefarzt der Neurologischen Klinik des Kreiskrankenhauses A Dr. J. Auf den Inhalt der durch die Klägerin vorgelegten Unterlagen wird Bezug genommen.
Entsprechend der Behandlungsdokumentation wurde der Versicherte am 5. Juli 2015 mit dem Rettungsdienst mit Verdacht auf Apoplex um 16:44 Uhr in die Aufnahme (Station IN 44) eingeliefert und ab 16:45 Uhr als vollstationärer Notfall in der Stroke-Unit (Zimmer 4 Bett 1 auf der Station 4) betreut. Der Versicherte war zunächst vollständig orientiert. Als Vorerkrankung hat lediglich eine arterielle Hypertonie bestanden. Ab 15:30 Uhr litt er unter einer globalen Aphasie, verspürte eine Schwäche in der linken Körperhälfte und nässte sich ein. Eine Blutuntersuchung, die Durchführung eines Ruhe-EKGs sowie eine CCT und CT Angiographie (Hirn) wurden nach Einlieferung veranlasst und die Diagnose eines akuten Hirninfarkts links Mediastromgebiet wurde gestellt. Es zeigte sich in der CT Angiographie zudem ein M1 Verschluss links mit dem Verdacht auf eine tumoröse Raumforderung in der Kieferhöhle rechts. Um 17:07 Uhr wurde die Lyse-Therapie eingeleitet und der Versicherte um 17:45 Uhr unter laufender Lyse zur kathetergestützten Thromboektomie in das Kreiskrankenhaus B verlegt.
Für die Behandlung des Versicherten stellte die Klägerin am 8. Juli 2015 einen Betrag i.H.v. 1.086,89 EUR in Rechnung. Dafür legte sie die Diagnosis Related Group (DRG) B70I (Apoplexie, ein Belegungstag) zugrunde.
Nach zunächst erfolgter Zahlung des vollständigen Rechnungsbetrages leitete die Beklagte am 13. Juli 2015 das Prüfverfahren ein und informierte die Klägerin über die Einleitung der Prüfung wegen einer primären Fehlbelegung. In seinem Gutachten vom 28. September 2015 vertrat der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) die Auffassung, der Behandlungsfall sei als prästationäre Behandlung abzurechnen. Der Behandlungsplan habe keinen Aufenthalt über den Zeitraum von einem Tag und einer Nacht im Krankenhaus der ...
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