Nachgehend
BSG (Beschluss vom 11.05.2023; Aktenzeichen B 1 KR 115/21 B) |
Tenor
Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 29.01.2021 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Der Streitwert wird für das Berufungsverfahren auf 2.248,65 EUR festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Erstattung von Kosten für eine vollstationär durchgeführte Krankenhausbehandlung.
Die Klägerin betreibt u.a. das Klinikum E. In der Zeit vom 19.10.2015 bis zum 16.11.2015 wurde in dem zum Klinikum E gehörenden, nach §§ 108, 109 (Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung, nachfolgend: SGB V) zugelassenen S-Spital die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Patientin H vollstationär behandelt.
Mit Rechnung vom 26.11.2015 rechnete die Klägerin die im vorgenannten Zeitraum erbrachten Leistungen gegenüber der Beklagten in Höhe von 10.679,90 EUR ab.
Unter dem 30.11.2015 beauftragte die Beklagte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (nachfolgend: MDK) mit der Prüfung, ob die Rechnung der Klägerin hinsichtlich der von ihr zugrunde gelegte(n) Prozedur(en) und der abgerechneten Zusatzentgelte korrekt sei. Über die erfolgte Beauftragung informierte die Beklagte die Klägerin mit Schreiben vom gleichen Tag. In dem Schreiben wies sie darauf hin, dass eine Teilprüfung der Abrechnung erfolge und zwar hinsichtlich des OPS-Kodes 9-200.6 (Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 130 bis 158 Aufwandspunkte). Der MDK zeigte seine Beauftragung gegenüber der Klägerin mit Schreiben vom 01.12.2015 an und bat um Übersendung "sämtlicher prüfungsrelevanter Unterlagen", mindestens jedoch von Arztbrief(en)/Entlassungsbericht(en), Fieberkurven, Dokumenten zum OPS/ZE, OPS 9-200*/ZE130, prüfungsrelevanten Prozedurenberichten, der Dokumentation zu Physiotherapie und Ergotherapie, dem Pflegebericht, von Operations,-PTCA und PTA-Bericht(en) sowie der vollständigen Pflegedokumentation/Dokumentation zum PKMS bis spätestens zum 04.01.2016.
Mit Schreiben vom 22.01.2016 wies die Beklagte die Klägerin darauf hin, dass sie den strittigen Rechnungsbetrag verrechnet habe, weil die Klägerin die vom MDK angeforderten Unterlagen nicht fristgerecht eingereicht habe.
Ausweislich eines Zahlungsavis vom 26.01.2016 zahlte die Beklagte zunächst die von der Klägerin in Rechnung gestellte Vergütung vollständig, brachte jedoch für den o.g. Behandlungsfall 8.431,25 EUR in Abzug.
Am 23.12.2019 hat die Klägerin bei dem Sozialgericht Münster Klage erhoben.
Sie hat die Auffassung vertreten, dass der Beklagten kein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zustünde, da die Abrechnung ordnungsgemäß erfolgt sei. Abgesehen davon habe die Beklagte den ihrer Ansicht nach streitbefangenen Betrag unzulässiger Weise aufgerechnet. Sie habe die sich aus § 8 der (mit Wirkung zum 01.09.2014 in Kraft getretenen) Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren (Prüfverfahrensvereinbarung - PrüfvV) ergebenden Voraussetzungen nicht eingehalten, insbesondere der Klägerin keinen konkreten Erstattungsanspruch mitgeteilt. Im Übrigen sei die Behandlung medizinisch erforderlich gewesen.
Die Klägerin hat schriftsätzlich beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie einen Betrag in Höhe von 2.248,65 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweils gültigen Basiszinssatz seit dem 27.01.2016 zu zahlen.
Die Beklagte hat schriftsätzlich beantragt,
die Klage kostenpflichtig abzuweisen.
Sie hat die Auffassung vertreten, dass die Aufrechnung zulässig gewesen sei. Anhand der Zahlungsmitteilung seien Forderung und Gegenforderung ersichtlich und zuzuordnen. Darüber hinaus sei - entgegen der insoweit existierenden Rechtsprechung - § 15 Abs 4 Satz 2 des in Nordrhein-Westfalen geschlossenen Vertrags gem. § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V (Landesvertrag) kein eingeschränktes Aufrechnungsverbot zu entnehmen. Da die Klägerin die zur Prüfung benötigten Unterlagen dem MDK nicht innerhalb der Vierwochenfrist des § 7 Abs 2 Satz 3 PrüfvV übersandt habe, greife im Übrigen die Ausschlussfrist des § 7 Abs 2 Satz 4 PrüfvV mit der Folge, dass die Klägerin nur einen Anspruch auf den unstrittigen Rechnungsbetrag habe.
Mit am 24.03.2020 eingegangenem Schriftsatz vom 23.03.2020 hat die Beklagte für den Fall, dass das Gericht von der Unzulässigkeit der Aufrechnung ausgehen sollte, hilfsweise Widerklage erhoben.
Sie hat insoweit schriftsätzlich beantragt,
die Klägerin zu verurteilen, an sie 2.248,65 EUR zu zahlen.
Die Klägerin hat schriftsätzlich sinngemäß beantragt,
die Widerklage abzuweisen.
Nach entsprechender Zustimmung der Beteiligten hat das Sozialgericht die Beklagte ohne mündliche Verhandlung mit Urteil vom 29.01.2021 verurteilt, an die Klägerin 2.248,65 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 27.01.2016 zu zahlen. Die Widerklage hat das Sozialgericht abgewiesen.
Zur Begründung hat das Sozialgericht ausgeführt, dass ein Vergütungsanspruch der Klägerin aus den unstreitigen Behandlungsfällen - auf die es ankomme,...
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