rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Duisburg (Entscheidung vom 26.03.1997; Aktenzeichen S 2 Kn 144/96) |
Nachgehend
BSG (Aktenzeichen B 8 KN 3/98 KR) |
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 26.03.1997 geändert. Die Klage wird abgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind in beiden Rechtszügen nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Der Rechtsstreit wird um die Übernahme der Kosten einer Kryokonservierung (Tiefgefrierung und Aufbewahrung) befruchteter Eizellen geführt. Die Klägerin und der Kläger sind verheiratet und bei der Beklagten krankenversichert. Wegen einer hochgradigen andrologischen Fertilitätsstörung (einer Fruchtbarkeitsstörung des Ehemanns) beantragten sie bei der Beklagten unter Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung der Dres. Vxxxxxxxx, Sxxxxxxx und Mxxx aus Dxxxxxxxxx die Übernahme der Kosten für eine intrazytoplasmatische Spermainjektion. Bei diesem Verfahren werden einzelne, dafür vorbereitete Spermien in zuvor entnommene besonders vorbereitete Eizellen der Ehefrau eingebracht. Die Beklagte erklärte sich mit Bescheid vom 08.05.1996 bereit, die Kosten für die beabsichtigte Durchführung dieser Methode bis zur Höhe von 2500,-- DM zu übernehmen, lehnte es aber mit Bescheid vom 30.05.1996 ab, im Zusammenhang mit dieser Maßnahme die Kosten einer Kryokonservierung der befruchteten Eizellen zu übernehmen. Dagegen legten die Kläger am 19.06.1996 Widerspruch ein mit der Begründung, die Chance, daß nach der ersten Eientnahme eine Befruchtung stattfände, sei nach Meinung der Ärzte sehr gering. Folglich sei demnach eine weitere Hormonbehandlung und eine Vollnarkose zur wiederholten Eientnahme mit Krankenhausaufenthalt nötig. Die dadurch entstehenden Kosten entfielen bei einer Kryokonservierung. Eine wiederholte Eientnahme sei für die Klägerin mit vielfältigen Nebenwirkungen und Risiken verbunden, insbesondere drohten Thrombosen, da ihre Blutgerinnungswerte nicht optimal seien.
Der Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid vom 03.09.1996 zurückgewiesen. Die Beklagte stützte diese Entscheidung auf die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung sowie auf ein Urteil des Bundessozialgerichts vom 26.06.1990, wonach die Kryokonservierung nicht zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung zähle.
Dagegen haben die Kläger fristgerecht Klage erhoben und zur Begründung vorgetragen, die Kryokonservierungstelle ärztliche Behandlung in dem Sinne dar, daß eine Verschlimmerung der bei der Klägerin vorliegenden Thromboseneigung verhütet werde. Insofern greife der Leistungsausschluß in der Richtlinie nicht, weil es sich nicht allein um eine Maßnahme zur künstlichen Befruchtung handele.
Das Sozialgericht Duisburg hat mit Urteil vom 26.03.1997 die Beklagte antragsgemäß verurteilt, die Kosten für die vorgesehene Kryokonservierung befruchteter aber nicht eingepflanzter Eizellen für die Dauer eines Jahres zu übernehmen und die Berufung zugelassen. Das Sozialgericht hat die Auffassung vertreten, zwar sei die Leistungspflicht der Krankenversicherung für die Kryokonservierung imprägnierter Eizellen durch Ziffer 4 der Richtlinien über die künstliche Befruchtung des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen ausgeschlossen. Dieser Ausschluß sei aber rechtswidrig, weil er nicht mit dem Gesetz in Einklang zu bringen sei.
Nach § 27a Abs. 1 Nr. 2 des Fünften Buchs des Sozialgesetzbuchs - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) bestehe eine hinreichende Aussicht, eine Schwangerschaft herbeizuführen dann nicht mehr, wenn die Maßnahme viermal ohne Erfolg durchgeführt worden sei. Daraus sei im Rückschluß zu entnehmen, daß die Krankenversicherung bis zu vier Versuche der vorgesehenen Maßnahme, eine Schwangerschaft herbeizuführen, übernehmen müsse. Unter diesem Gesichtspunkt erscheine es nicht vertretbar, die Kryokonservierung befruchteter Eizellen, die bei den weiteren gesetzlich zustehenden Befruchtungsversuchen verwendet werden sollten, von der Leistungspflicht der Krankenversicherung auszuschließen. Dies verstoße gegen das in der Krankenversicherung geltende Wirtschaftlichkeitsgebot. Im übrigen werde durch die Kryokonservierung eine weitere operative Eientnahme vermieden und das Gesundheitsrisiko für die Frau erheblich gemindert.
Gegen das ihr am 10.04.1997 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 28.04.1997 Berufung eingelegt. Zur Begründung trägt sie vor, nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts nähmen die Richtlinien an der Bindungswirkung des Gesetzes teil und konkretisierten die Leistungspflicht der Krankenkassen. Es sei nicht ersichtlich, daß die Richtlinien gegen höherrangiges Recht verstießen. Die Beklagte sei an die Richtlinien gebunden.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 26. März 1997 abzuändern und die Klage abzuweisen.
Die Kläger beantragen,
die Berufung zurückzuweisen, hilfsweise, die Revisi...
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