Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsärztliche Versorgung. Kinderklinik. keine Erweiterung der bestehenden Institutsermächtigung auf Zusatzpauschalen für Beobachtung und Betreuung. Verfassungsmäßigkeit
Orientierungssatz
Eine Kinderklinik (Pädiatrische Onkologie und Hämatologie) darf nicht für solche Leistungen ermächtigt werden, die sie aus Rechtsgründen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nicht erbringen und abrechnen darf. Das gilt auch für Leistungen nach den Nrn 01510 - 01512 (Zusatzpauschalen für Beobachtung und Betreuung) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (juris: EBM-Ä 2008). Dies verstößt nicht gegen Verfassungsrecht.
Nachgehend
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 13.04.2012 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens einschließlich der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 6).
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Streitig ist der Umfang einer Ermächtigung für die Kinderklinik III (Pädiatrische Onkologie und Hämatologie) der Klägerin.
Mit Schreiben vom 05.03.2009 beantragte die Klägerin für die Kinderklinik III die Erneuerung der bestehenden Institutsermächtigung für die konsiliarische Beratung, Diagnostik sowie Behandlung onkologischer und hämato-onkologischer Erkrankungen im Kindesalter im bisherigen Umfang ab dem 01.10.2009. Darüber hinaus beantragte sie die Erweiterung der Ermächtigung u.a. um die Ziffern 01510 bis 01512 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) "Zusatzpauschalen für Beobachtung und Betreuung".
Mit Beschuss vom 26.08.2009 erneuerte der Zulassungsausschuss für Ärzte Düsseldorf die Ermächtigung der Kinderklinik III zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 31 Abs. 2 Zulassungsverordnung für Ärzte (Ärzte-ZV) für die Zeit vom 01.10.2009 bis 30.09.2011. Die beantragte Erweiterung der Ermächtigung auf die Ziffern 01510 bis 01512 EBM-Ä lehnte er ab. Den Widerspruch der Klägerin vom 30.09.2009 wies der Beklagte mit Beschluss vom 31.03.2010 zurück. Die Ziffern 01510 bis 01512 EBM-Ä seien nach den Leistungslegenden nur berechnungsfähig, wenn die Beobachtung und Betreuung in einer Arztpraxis oder praxisklinischen Einrichtung notwendig werde, die auf Grundlage dreiseitiger Verträge nach § 115 Abs. 2 SGB V geschaffen worden sei. Nach den Darlegungen der Klägerin sei zwar nicht von der Hand zu weisen, dass derartige Leistungen, insbesondere im Zusammenhang mit Zytostatika, auch in der Kinderklinik III erbracht werden müssten. Bei den genannten Gebührenziffern handele es sich jedoch um Spezialvorschriften, mit denen offensichtlich besondere Zwecke verfolgt würden (vgl. § 115 Abs. 2 Nr. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V)) und die deshalb nicht auf andere Gegebenheiten übertragen werden könnten. Dem stehe schon die Vorschrift des Abschnitts I 1 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM-Ä entgegen, wonach der Katalog der berechnungsfähigen Gebührenordnungspositionen abschließend und einer analogen Berechnung nicht zugänglich sei. Vor diesem Hintergrund seien die Regelungen auch am Maßstab des Art. 3 Grundgesetz (GG) nicht zu beanstanden.
Ab 30.12.2009 war die Klägerin gemäß § 116b Abs. 2 Satz 1 SGB V zur Durchführung ambulanter Behandlungen bestimmt für die Diagnostik und Versorgung von Patienten mit onkologischen Erkrankungen. Der Leistungsumfang umfasste u.a. die Kinderonkologie.
Klageweise hat die Klägerin das Begehren, ihr für die von ihr betriebene Kinderklinik III eine Ermächtigung zur Erbringung und Abrechnung der Leistungen nach den Gebührenordnungsziffern 01510, 01511 und 01512 EBM-Ä zuzuerkennen, vor dem Sozialgericht (SG) Duisburg weiterverfolgt.
Am 21.04.2011 beantragte die Klägerin die Erneuerung und Erweiterung der Ermächtigung um die EBM-Ziffern 01510 - 01512 für die Zeit ab 01.10.2011. Eine Behandlung der Patienten der Pädiatrischen Onkologie und Hämatologie im Rahmen der bestehenden Zulassung nach § 116b SGB V sei wegen fehlender Zusatzpauschale nach § 120 SGB V wirtschaftlich nicht tragbar und erfolge daher im Rahmen der Institutsermächtigung.
Der Zulassungsausschuss lehnte den Antrag mit Blick auf die bestehende Zulassung nach § 116b SGB V ab. Auf den Widerspruch der Klägerin und nachdem sie dann erklärt hatte, auf die Zulassung nach § 116b SGB V für den hier betroffenen Bereich zu verzichten, erteilte der Berufungsausschuss mit Beschluss vom 19.10.2011, der Klägerin zugegangen am 04.11.2011, eine dem vorherigen Umfang weitestgehend entsprechende Ermächtigung bis zum 30.09.2013.
Gegen diesen Beschluss hat die Klägerin am 01.12.2011 Klage erhoben, die das SG mit dem bereits anhängigen Verfahren verbunden hat.
Zur Klagebegründung hat die Klägerin ausgeführt, dass der Krankenhausbereich, dem Institutsermächtigungen zuzurechnen seien, im Bewertungsausschuss nicht repräsentiert sei. Kassenärztliche Vereinigung und Krankenkassen hätten es in der Hand, Institutsermächt...