Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. grundsätzlicher Ausschluss eines Kostenerstattungsanspruchs bei Behandlung des Versicherten in einem nicht zugelassenen Krankenhaus
Orientierungssatz
1. Der Kostenerstattungsanspruch setzt voraus, dass die selbst beschaffte Leistung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (vgl BSG vom 17.12.2009 - B 3 KR 20/08 R = BSGE 105, 170 = SozR 4-2500 § 36 Nr 2).
2. Davon kann im Regelfall nur dann ausgegangen werden, wenn die Krankenkasse mit dem Leistungsbegehren konfrontiert war und sich dabei ihr Unvermögen herausgestellt hat bzw. wenn aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten zeitlichen Aufschubs mehr bestanden hat.
3. Eine ärztliche Verordnung des behandelnden Vertragsarztes ist ungeeignet, einen Kostenerstattungsanspruch für eine in einem nicht zugelassenen Krankenhaus durchgeführte Behandlung zu begründen. Der Vertragsarzt entscheidet, wann eine stationäre Behandlung aus seiner Sicht angezeigt ist; die Entscheidung über die Aufnahme sowie die Art und Weise der Behandlung trifft dagegen eigenständig und eigenverantwortlich der Krankenhausarzt.
4. Eine Versorgungslücke ist ausgeschlossen, wenn die diagnostizierte Erkrankung in Vertragskrankenhäusern behandelt werden kann.
5. In einem Notfall ist ein Erstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB 5 von vorneherein ausgeschlossen, weil ein nicht gemäß § 108 SGB 5 zugelassenes Krankenhaus wie ein zugelassener Leistungserbringer behandelt wird und seine Behandlungskosten mit der zuständigen Krankenkasse, nicht aber mit dem Versicherten abzurechnen sind.
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 13.05.2011 wird zurückgewiesen.
Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte dem Kläger die Kosten seiner stationären Behandlung in einem nicht zur Vertragsbehandlung zugelassenen Krankenhaus zu erstatten hat.
Der am 00.00.1947 geborene Kläger beantragte am 19.06.2009 durch seinen behandelnden Neurologen und Psychiater Herrn C Leistungen einer stationären Rehabilitation. Herr C nannte als rehabilitationsrelevante Diagnosen eine mittelgradige depressive Episode, somatoforme Störungen (Differenzialdiagnose: sonstige dissoziative Störungen/Konversionsstörungen) sowie einen Verdacht auf eine posttraumatische Belastungsstörung. Er regte eine störungsspezifische Behandlung innerhalb einer multimodalen Intensivtherapie an. Es sei eine konzentrierte Intensivbehandlung bei individueller Therapieplanung mit täglich mehrstündiger Einzeltherapie erforderlich. Als Klinik werde die D-Klinik für Psychotherapie in N empfohlen, weil sie als einzige ein umfangreiches Einzelsetting biete. Dem Antrag war ein Kostenvoranschlag der D-Klinik vom 19.06.2009 für eine fünfwöchige stationäre psychotherapeutische und psychiatrische Behandlung wegen einer mittelgradigen depressiven Episode über 14.350 EUR (5 Wochen zu je 2.870 Euro) beigefügt. Die D-Klinik für Psychotherapie in N hat keinen Versorgungsvertrag mit den gesetzlichen Krankenkassen abgeschlossen.
Ebenfalls am 19.06.2009 führte der Kläger ein Beratungsgespräch in der D-Klinik. An diesem Tag übergab ihm die Klinik einen seitens der Klinik an diesem Tag unterschriebenen Behandlungsvertrag sowie den Kostenvoranschlag. Die D-Klinik hatte dem Kläger angeboten, er könne von einer Behandlung dort zurücktreten, sollte er eine Vertragsklinik mit vergleichbarem Intensivkonzept (mehrere Stunden Einzelpsychotherapie pro Tag) finden.
Am 21.07.2009 ging in der D-Klinik auf dem Postweg der seitens des Klägers unterschriebene Behandlungsvertrag ein. Nach dem Vortrag des Klägers habe er dabei noch kein Datum eingetragen und auf sein Rücktrittsrecht hingewiesen; bei Aufnahme in die Klinik habe er den Behandlungsvertrag sodann mit Datumsangabe "03.08.2009" unterschrieben. Am 22.07.2009 erbrachte der Kläger eine Anzahlung in Höhe von 2.870 Euro an die D-Klinik.
Mit Bescheid vom 23.07.2009 entschied die Beklagte, die D-Klinik gehöre nicht zu den zugelassenen Häusern, so dass Kosten für die seitens des Klägers dort geplante stationäre Psychotherapie nicht übernommen werden könnten. Die Kosten einer stationären Rehabilitation würden übernommen, wenn diese in einer Vertragsklinik durchgeführt werde.
Unter dem 30.07.2009 erhob der Kläger hiergegen Widerspruch. Er habe zuvor ein Erstgespräch im G Krankenhaus in S gehabt. Dieses habe er als sehr verletzend erlebt. Er habe sich außerdem bei der Klinik Bad C, der C-Klinik S, der Klinik Bad B und der D-Klinik nach dem dortigen Therapiekonzept erkundigt. Soweit überhaupt Angaben gemacht worden seien, werde dort im Wesentlichen mit Gruppentherapie gearbeitet. Für ihn sei jedoch eine intensive Einzeltherapie erforderlich. Dies liege insbesondere an seinem übersteigerten Verantwortungs- und Ordnungsbewusstsein. Eine gemeinsame Behandlung mit Patienten ...