Entscheidungsstichwort (Thema)
Anspruch auf Erstattung von Kosten einer stationären Behandlung in einem nicht zugelassenen Krankenhaus
Orientierungssatz
1. Der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 S. 1 SGB 5 setzt das Bestehen eines sog. Primäranspruchs voraus. Die in Anspruch genommene Leistung muss den gesetzlichen Anforderungen des SGB 5 genügen. Das ist nicht der Fall, wenn der Versicherte eine Krankenbehandlung bzw. eine stationäre Rehabilitation in einem nicht zugelassenen Krankenhaus in Anspruch nimmt.
2. Ausnahmsweise kommt eine Kostenerstattung in Betracht, wenn eine dringende Behandlungsbedürftigkeit i. S. eines Notfalls gegeben ist. Dessen Annahme setzt entweder eine Gefahr für Leib und Leben oder unzumutbar lang andauernde heftige Schmerzen voraus.
3. Steht ein geeignetes Vertragskrankenhaus in räumlicher Nähe des Versicherten zur Verfügung und hat der Versicherte keinen ernsthaften Versuch unternommen, eine Behandlung in einem Vertragskrankenhaus in Angriff zu nehmen so ist in keinem denkbaren Fall ein Kostenerstattungsanspruch zu bejahen.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
Streitig ist die Erstattung von Kosten einer stationären Behandlung in der (privaten) Christoph-Dornier-Klinik vom 03.08. - 10.09.2009.
Der am 22.03.1947 geborene Kläger ist Diplomingenieur und Frührentner. Nach Angaben seines behandelnden Neurologen und Psychiaters Herrn B. litt der Kläger seit 1999 unter ausgeprägten Muskelschmerzen, deren ätiologische Zuordnung zunächst nicht gelungen sei. Verschiedene ambulante wie stationäre Behandlungen hätten keinen Erfolg gebracht.
Am 19.06.2009 stellte der Kläger durch seinen Arzt B. einen Antrag auf Leistungen einer stationären Rehabilitation. Der Arzt B. nannte als rehabilitationsrelevante Diagnosen eine mittelgradige depressive Episode, eine somatoforme Störung (Differenzialdiagnose: sonstige dissoziative Störung) sowie Verdacht auf eine posttraumatische Belastungsstörung. Es solle eine störungsspezifische Behandlung innerhalb einer multimodalen Intensivtherapie erfolgen. Es sei eine konzentrierte Intensivbehandlung bei individueller Therapieplanung mit täglich mehrstündiger Einzeltherapie erforderlich. Als Klinik werde die Christoph-Dornier-Klinik für Psychotherapie in Münster empfohlen, da sie im Vergleich als einzige ein umfangreiches Einzelsetting biete. Dem Antrag war ein Kostenvoranschlag der Christoph-Dornier-Klinik vom 19.06.2009 über eine fünfwöchige Behandlungsdauer wegen einer mittelgradigen depressiven Episode zu 14.350,00 EUR beigefügt. Ausweislich eines Vermerks der Beklagten vom 01.07.2009 teilte die Ehefrau des Klägers mit, dass bereits ein Vorgespräch mit der Christoph-Dornier-Klinik geführt worden sei.
Mit Bescheid vom 23.07.2009 erklärte die Beklagte, die Kosten einer stationären Rehabilitation würden übernommen, wenn diese in einer Vertragsklinik durchgeführt werde. Die Christoph-Dornier-Klinik gehöre jedoch nicht zu den zugelassenen Häusern, weswegen deren Kosten nicht übernommen werden könnten. Am 30.07.2009 legte der Kläger Widerspruch ein. Er habe zuvor ein Erstgespräch im Fliedner Krankenhaus in Ratingen gehabt. Dieses habe er als sehr verletzend erlebt. Er habe sich außerdem bei der Klinik Bad Bramstedt, der Burghof-Klinik Rinteln, der Klinik Bad Arolsen und der Curtius-Klinik nach dem dortigen Therapiekonzept erkundigt. Soweit überhaupt Angaben gemacht worden seien, werde dort im Wesentlichen mit Gruppentherapie gearbeitet. Für ihn sei jedoch eine intensive Einzeltherapie erforderlich. Dies liege insbesondere an seinem übersteigerten Verantwortungs- und Ordnungsbewusstsein. Eine gemeinsame Behandlung mit Patienten mit gegenteiligem Krankheitsbild würde sich für ihn negativ auswirken. Dem Widerspruch war eine Stellungnahme des behandelnden Arztes B. beigefügt, wonach sich der psychosomatische Zustand des Klägers weiter verschlechtert habe. In einer Stellungnahme des MdK erklärte der Arzt Dr. B., dass die hier relevanten Diagnosen in allen Vertragshäusern behandelt werden könnten. Gegebenenfalls sei zunächst eine psychiatrische Institutsambulanz aufzusuchen.
Mit Bescheid vom 11.08.2009 gewährte die Beklagte dem Kläger eine stationäre Rehabilitationsleistung in der Hardtwaldklinik II Bad Zwesten. Mit Schreiben vom 12.08.2009 wiederholte die Beklagte ihre Ablehnung der Übernahme von Kosten für die Christoph-Dornier-Klinik und wies auf Vertragshäuser in Bochum, Essen und in Gelsenkirchen hin. Der Kläger erwiderte hierauf, die Hardtwaldklinik habe ihm mitgeteilt, dass er frühestens im Oktober die Therapie dort beginnen könne. Aus der Selbstbeschreibung der Hardtwaldklinik im Internet ergebe sich, dass nur wöchentliche Einzelgespräche vorgesehen seien. Dr. B. äußerte sich für den MdK am 16.09.2009 zu einer ärztlichen Stellungnahme der Christoph-Dornier-Klinik über ein Beratungsgespräch mit dem Kläger vom 19.06.2009. Das Schreiben der Klinik ist in der Leistungsakte der Beklagten nicht enthalten. Ausweislich der Stellungnahm...