nicht rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Düsseldorf (Entscheidung vom 31.03.2003; Aktenzeichen S 9 (1) KR 129/01) |
Nachgehend
BSG (Aktenzeichen B 3 KR 3/04 B) |
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 31.03.2003 wird zurückgewiesen.
Der Kläger trägt die außergerichtlichen Kosten der Beklagten im Berufungsverfahren. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Streitig ist die Vergütung von Therapieberichten nach Abschnitt VII.29.5. der Heilmittel-Richtlinien ((HMR) idF vom 06.02.2001, BAnz Beilage Nr 118a).
Der Kläger ist als selbständiger medizinischer Masseur nach § 124 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) als Leistungserbringer von Heilmitteln im Bereich der physikalischen Therapie zugelassen. Er ist Mitglied im VDB-Physiotherapieverband e.V., Landesverband Nordrhein-Westfalen. Der VDB-Physiotherapieverband hat neben dem Verband Physikalische Therapie e.V., Landesgruppe Westfalen-Niederrhein/Landesgruppe Mittelrhein unter anderem mit dem Landesverband der Betriebskrankenkassen (BKK) Nordrhein-Westfalen (NRW) einen Vertrag nach § 125 SGB V (Rahmenvertrag vom 23.08.1994 nebst Anlagen, u.a. Anlage 5b vom 18.12.2000) geschlossen. Einen entsprechenden Vertrag haben der Bundesverband selbständiger Physiotherapeutinnen IFK e.V. und der Landesverband nordrhein-westfälischer Krankengymnasten u.a. mit dem BKKLandesverband NRW vereinbart (Vertrag vom 25.06.1991 mit u.a. Anlage 2a vom 16.09.2001). Nach Abschluss von Behandlungsserien in zwei Leistungsfällen von Versicherten der Beklagten (8 x KMT, Rp.Dat.14.07.01; 10 x KG, Rp. Dat. 26.07.01) unterrichtete der Kläger den jeweils verordnenden Vertragsarzt über das Ergebnis der Therapie. Für diese Therapieberichte stellte er der Beklagten je DM 5,- in Rechnung (03.09.2001). Die Beklagte lehnte die Vergütung ab (Mitteilung vom 17.09.2001).
Zur Begründung seiner Klage zum Sozialgericht (SG) Düsseldorf hat der Kläger vorgetragen, er sei aufgrund der HMR ab dem 01.07.2001 gehalten, den verordnenden Vertragsarzt jeweils nach Abschluss einer Behandlungsserie schriftlich über das Ergebnis der Therapie zu unterrichten. Dementsprechend habe er auch ohne eine gesonderte Preisvereinbarung im Rahmenvertrag einen Anspruch auf Honorierung dieses Berichts. Hinzu kämen pro Bericht Portoaufwendungen von DM 1,10. Da die Vertragsparteien des Rahmenvertrages für die Zeit vom 01.07.2001 bis 31.07.2002 hinsichtlich der Vergütung der Therapieberichte keine Vereinbarung getroffen hätten, habe er nach den Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) Anspruch auf eine angemessene Vergütung. Diese durch die zum 01.07.2001 in Kraft getretenen HMR geschaffene weitere, bislang von der Höchstpreisvereinbarung aufgrund des Rahmenvertrages nicht erfasste Leistung sei zusätzlich zu vergüten.
Die Beklagte hat die Auffassung vertreten, dass im Jahre 2001 aufgrund der Höchstpreisvereinbarung vom 18.12.2000 die Vergütung des Klägers als zugelassener Leistungserbringer abschließend geregelt gewesen sei. Dabei sei eine gesonderte Gebühr für die vom 01.07.2001 an zu erstattenden Berichte nach Abschnitt VII.29.5. der HMR nicht vereinbart gewesen. Somit sei für die Laufzeit der geltenden Vereinbarung für das Jahr 2001 eine Vergütung dieser Berichte ausgeschlossen. Ein derartiger Vergütungsanspruch sei auch nicht aus anderen Bestimmungen herzuleiten. Die Regelung in § 4 Abs. 1 des Rahmenvertrages lasse nur den Schluss zu, Leistungsumfang könne lediglich das tatsächlich Geregelte sein. Eine Leistungserweiterung im Hinblick auf den Therapiebericht sei bislang nicht erfolgt.
Das Gericht hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 31.03.2003) und die Berufung wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen. Bei dem Therapiebericht handele es sich nicht um eine abrechnungsfähige Leistung. Die Parteien des Rahmenvertrages hätten sich für den hier bedeutsamen Zeitraum weder über die Pflicht, den Therapiebericht zu erstatten, noch über die Pflichten, den Bericht zu vergüten, geeinigt.
Zur Begründung der Berufung wiederholt der Kläger seine Auffassung. Die Regelung des Abschnitts VII.29.5. der HMR bestimme aufgrund des Rahmenvertrags unmittelbar den Umfang der Leistungspflicht des zugelassenen Leistungserbringers. Somit sei er auch zur Erstattung der Berichte nach Abschluss von Behandlungsserien an den verordnenden Vertragsarzt verpflichtet. Für die Erfüllung dieser Leistungspflicht habe ihm auch eine Gegenleistung i.S. einer Vergütung zuzustehen. Dass die Vertragspartner auf Landesebene für den hier streitigen Zeitraum keine vertragliche Regelung über eine Vergütung getroffen haben, könne nicht zu seinen Lasten gehen.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 31.03.2003 abzuändern und die Beklagte zur Zahlung von 6,24 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 % über dem Basiszins ab dem 01.10.2001 zu verurteilen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil für ...
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