Tenor
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 19. Juni 2017 wird zurückgewiesen.
Auf die Widerklage der Beklagten wird die Klägerin verurteilt, an die Beklagte 2.262,97 Euro zu zahlen.
Die Kosten des Berufungsverfahrens tragen die Klägerin und die Beklagte jeweils zur Hälfte.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über den Anspruch auf Krankenhausvergütung. Umstritten ist hierbei die Frage der Berechnungsfähigkeit des Zusatzentgeltes ZE 130.02 (Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen) in Höhe von 2.262,97 Euro.
Die am 00.00.1941 geborene und bei der Beklagten krankenversicherte L (nachfolgend: Versicherte) wurde im Zeitraum vom 7. April 2015 bis zum 12. Mai 2015 in dem von der Klägerin getragenen und nach § 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zugelassenen R Krankenhaus A vollstationär behandelt. Die Versicherte befand sich vom 7. April 2015 bis zum 9. April 2015 auf der Stroke Unit des Krankenhauses, danach in der neurologischen Klinik (Fachabteilung 2800) und ab dem 18. April bis zur Entlassung in die Kurzzeitpflege in der Klinik für Geriatrie (Fachabteilung 0200).
Für die stationäre Behandlung berechnete die Klägerin unter Zugrundelegung der DRG B44A (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems mit schwerer motorischer Funktionseinschränkung, mit neurologischer Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) einen Gesamtbetrag von 14.101,17 Euro (Rechnung vom 20. Mai 2015; Rechnungsnummer 01). Hierbei brachte sie auch das Zusatzentgelt ZE 130.02 in Höhe von 2.262,97 Euro wegen einer hochaufwendigen Pflege von Erwachsenen nach dem Operationen- und Prozedurenschlüssel OPS 9-200.7 in Ansatz.
Am 22. Mai 2015 beauftragte die Beklagte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Überprüfung des Behandlungsfalles. Die Voraussetzungen des OPS 9-200.7 (Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 159 bis 187 Aufwandspunkte; Berechnung nach dem Pflegekomplexmaßnahmenscore ≪PKMS≫) sowie des OPS 8-981.0 (Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: mindestens 24 bis höchstens 72 Stunden) seien zweifelhaft. Am 22. Mai 2015 zeigte sie der Klägerin die "Krankenhausfallprüfung" an (Prüfanzeige vom 22. Mai 2015). Anschließend beglich die Beklagte die Rechnung im Juni 2015.
Herr U, MDK Westfalen-Lippe, gelangte in seinem Gutachten vom 11. November 2015 zu dem Ergebnis, dass die Prozeduren 9-200.7 und 8-981.0 zu streichen seien. Zudem sei das Zusatzentgelt ZE 130.02 nicht belegt.
Mit Schreiben vom 3. Dezember 2015 erklärte die Beklagte, dass nach der Beurteilung des MDK die DRG B44C korrekt sei. Hieraus resultiere ein Erstattungsanspruch in Höhe von 5.573,25 Euro. Die Abrechnung der Klägerin sei "entsprechend des ... Gutachtens korrigiert und verrechnet worden." Unter dem 4. Dezember 2015 ließ die Beklagte der Klägerin eine Zahlungsmitteilung zukommen, mit der sie die Aufrechnung des Erstattungsanspruchs gegen andere Vergütungsforderungen der Klägerin durchgeführt haben will.
Die Klägerin hielt der Verrechnung entgegen, es seien Leistungen dokumentiert, die in der Addition 180 Punkte ergäben. Daher seien die Voraussetzungen zur Annahme des OPS-Kodes 9-200.7 erfüllt und der Anspruch auf ein Zusatzentgelt nach ZE 130.02 begründet (Schreiben vom 13. Januar 2016).
Mit Schreiben vom 26. Januar 2016 erklärte die Beklagte, die nach § 8 der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) mitgeteilte Leistungsentscheidung beende das Prüfverfahren; ein "Widerspruchsverfahren" sei nicht vorgesehen.
Am 14. Dezember 2016 hat die Klägerin zum Sozialgericht (SG) Dortmund Klage erhoben und den Anspruch auf Zahlung des Zusatzentgeltes von 2.262,97 Euro weiterverfolgt. Die Verrechnung sei unzulässig. Die Beklagte habe lediglich ihre Leistungsentscheidung nach § 8 PrüfvV mitgeteilt, allerdings nicht ordnungsgemäß die Aufrechnung erklärt. Hierzu habe es insbesondere an der ordnungsgemäßen Benennung des Leistungsanspruchs gefehlt. Schon deshalb sei die Beklagte zur Zahlung verpflichtet. Die Beklagte könne sich dabei nicht auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) berufen, da sich diese nicht auf die PrüfvV beziehe. Diese sehe aber eine konkrete Bezeichnung vor. Eine Schlechterstellung liege nicht vor, weil ein Ausschluss der Aufrechnung nicht gegeben sei.
Darüber hinaus habe sie das streitige Zusatzentgelt in Höhe von 2.262,97 Euro abrechnen dürfen, da der OPS 9-200.7 entgegen der Ansicht des MDK erfüllt sei. Im Leistungsbereich "Körperpflege" seien die erforderlichen Handzeichen vorhanden; der Erschwernisfaktor eines Body-Mass-Indexes (BMI) von über 35 liege vor. Dieser Erschwernisfaktor sei durch verschiedene Einträge in der Patientendokumentation belegt. Auch die Voraussetzungen des Leistungsbereichs "Bewegen/Sicherheit" seien erfüllt.
Die Klägerin hat beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 2.262,97 Euro nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 9. ...
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