Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhausvergütung. Grundsatz der monokausalen Kodierung. keine gesonderte Verschlüsselung individueller Komponenten einer bereits kodierten Prozedur und eingriffsverwandter diagnostischer Maßnahmen aus derselben Sitzung. zusätzliche Kodierung darüber hinausgehender Maßnahmen auch bei fehlendem Hinweis im OPS. Verschlüsselung der OPS 2018 Nr 5-394.1 und 5-394.2 neben spezifischen Kodes
Orientierungssatz
1. Durch den Grundsatz der monokausalen Kodierung nach DKR (2018) P001f erfolgt bei individuellen Komponenten einer bereits kodierten Prozedur sowie eingriffsverwandten diagnostischen Maßnahmen, wenn diese in derselben Sitzung durchgeführt werden, regelhaft Bestandteil der interventionell-therapeutischen Prozeduren sind und dies im OPS nicht anders geregelt ist, keine gesonderte Verschlüsselung. Darüber hinausgehende Maßnahmen sind jedoch auch bei fehlendem Hinweis im OPS zusätzlich zu kodieren.
2. Die OPS 2018 Nr 5-394.1 und 5-394.2 können neben spezifischen Kodes für eine Thrombektomie und Patchplastiken verschlüsselt werden.
Tenor
1. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Trier vom 20.07.2021 wird zurückgewiesen.
2. Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
3. Die Revision wird nicht zugelassen.
4. Der Streitwert wird für das Berufungsverfahren auf 2.097,20 € festgesetzt.
Tatbestand
Streitig ist eine weitere Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung in Höhe von 2.097,20 €.
Die Klägerin ist Trägerin des nach § 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zugelassenen St. E Krankenhauses in W. Dort wurde vom 31.05.2018 bis zum 12.06.2018 der bei der Beklagten krankenversicherte E S (geboren 1948; im Folgenden: Versicherter) stationär behandelt. Die Aufnahme erfolgte wegen eines Bypassverschlusses rechts bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) im Stadium IIb rechts. Während einer stationären Behandlung vom 17.05.2018 bis 19.05.2018 war zuvor eine Angiographie der Gefäße der unteren Extremitäten durchgeführt und dabei ein Verschluss des seit 2008 liegenden femoropoplitealen Bypasses rechts festgestellt worden. Während der Behandlung vom 31.05.2018 bis zum 12.06.2018 wurden ausweislich des Operationsberichts eine Bypassthrombektomie , eine Revision der proximalen und distalen Anastomose jeweils mit Prothesenpatch und eine perkutane transluminale Angioplastie (PTA) durchgeführt.
Die Klägerin stellte der Beklagten aufgrund Fallzusammenführung für beide Behandlungen am 14.06.2018 insgesamt 8.869,73 € in Rechnung. Dabei brachte sie die Fallpauschale (Diagnosis Related Group (DRG)) F14B (Komplexe oder mehrfache Gefäßeingriffe außer große rekonstruktive Eingriffe, ohne äußerst schwere CC) in Ansatz. Dem lag unter anderem die Kodierung der folgenden Kodes des Operationen- und Prozedurenschlüssels Version 2018 (OPS) zugrunde:
5-395.70 (Patchplastik an Blutgefäßen: Arterien Oberschenkel: A. femoralis) 5-395.72 (Patchplastik an Blutgefäßen: Arterien Oberschenkel: A. poplitea) 5-394.1 (Revision einer Blutgefäßoperation: Revision einer Anastomose) 5-394.2 (Revision einer Blutgefäßoperation: Revision eines vaskulären Implantats)
5-930.4 (Art des Transplantats: alloplastisch)
8-836.0c ((Perkutan-)transluminale Gefäßintervention: Angioplastie (Ballon): Gefäße Unterschenkel).
Die Beklagte zahlte auf die Rechnung am 29.06.2018 einen Teilbetrag 6.772,53 €. Sie beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Kodierprüfung hinsichtlich der Prozeduren 5-394.1 und 5-394.2. Der MDK zeigte die am 20.06.2018 beauftragte Prüfung der Klägerin am 21.06.2018 an. Der Arzt im MDK Dr. H kam in einem Gutachten vom 24.09.2018 zu dem Ergebnis, dass die Prozeduren korrekt seien; die vollständige Freilegung und Revision des Implantates und der Anastomosen seien mit OP-Bericht belegt. Die Beklagte legte hiergegen beim MDK Widerspruch ein. Der MDK zeigte die am 30.10.2018 beauftragte Prüfung der Klägerin am 31.10.2018 an. In einem Gutachten vom 28.01.2019 kam die Ärztin im MDK Dr. S - K zu dem Ergebnis, dass der Kode 5-394.1 in den Kode 5-380.73 (Inzision, Embolektomie und Thrombektomie von Blutgefäßen: Arterien Oberschenkel: Gefäßprothese) zu ändern und der Kode 5-394.2 zu streichen sei. Daraus resultiere die DRG F59B (Mäßig komplexe Gefäßeingriffe mit aufwendigem Eingriff oder Mehrfacheingriff oder bestimmter Diagnose oder Alter ( 16 Jahre, mehr als ein Belegungstag). Der Vorgutachter habe nicht auf den korrekten Gefäßeingriff an einer Gefäßprothese verwiesen. Sei ein solcher spezifisch und sachgerecht zu kodieren, sei die Revision einer Blutgefäßoperation nicht zusätzlich zu kodieren, da bei einem Eingriff an einer Gefäßprothese automatisch eine Revisions-OP erfolge. Die Klägerin wandte dagegen ein, dass der einliegende Bypass über weite Teile freigelegt und eine komplette Revision der distalen Anastomose durchgeführt worden sei. Die Bypassthrombektomie sei vom MDK zutreffend mit dem OPS 5-380.73 versch...