Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhausvergütung. Kodierung. OPS-Kode 5-394.2 (Revision einer Blutgefäßoperation/Revision eines vaskulären Implantates) neben Kode 5-395.73 (Patchplastik an Blutgefäßen/Arterien Oberschenkel/Gefäßprothese). „Wiedereröffnung des Operationsgebietes“ iSd DKR P013k
Leitsatz (amtlich)
1. Nach der zwingenden Binnensystematik der DKR P013k (dazu: BSG vom 24.8.2022 - B 1 KR 80/21 B = juris RdNr 11) ist zunächst zu prüfen, ob die Operation im OPS durch einen spezifischen Kode im betreffenden Organkapitel kodiert werden kann. Nur wenn es keinen spezifischen Kode gibt, ist die durchgeführte Operation (Primärkode) zusammen mit einem Zusatzkode für die Reoperation /Revisionsoperation anzugeben.
2. Der nach den DKR vorrangige spezifische Kode liegt mit dem OPS-Kode 5-395.73 vor, weil er alle Informationen zu der Operation enthält, einschließlich des Umstandes eines erneuten Eingriffs nach vorausgegangener Gefäßoperation an derselben Stelle. Es reicht aus, dass die Wiedereröffnung des Operationsgebietes nicht wörtlich, aber inhaltlich aus der Leistungsbeschreibung hervorgeht (vgl die in den DKR 013k in diesem Zusammenhang angeführten Beispiele: OPS 5-289.1 (Operative Blutstillung nach Tonsillektomie) oder 5-821.12 (Wechsel einer Femurkopfprothese in Totalendoprothese, nicht zementiert)).
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
Der Streitwert wird endgültig auf 2.270,90 € festgesetzt.
Tatbestand
Streitig ist die Höhe des Vergütungsanspruches für Krankenhausbehandlung, insbesondere die zusätzliche Kodierung des OPS-Kodes 5-394.2 (Revision einer Blutgefäßoperation/Revision eines vaskulären Implantates) neben dem Kode 5-395.73 (Patchplastik an Blutgefäßen/Arterien Oberschenkel/Gefäßprothese).
Die vollstationäre Krankenhausbehandlung (5. Dezember bis 13. Dezember 2016) der bei der Beklagten krankenversicherten I.W. ist unstreitig wegen einer notwendigen Revision eines femoro-poplitealen Prothesenbypasses aufgrund einer Bypass-Stenose indiziert gewesen. Der Bypass war im Dezember 2015 gelegt worden. Wegen der Art und Einzelheiten des aktuellen Eingriffs wird auf den Operationsbericht verwiesen.
Die Klägerin stellte der Beklagten hierfür die (DRG) Fallpauschale F14B in Rechnung. Die Beklagte glich den Rechnungsbetrag in Höhe von 8.580,82 € aus.
Im Ergebnis eines Prüfverfahrens gelangte der Medizinische Dienst (MD), dem sich die Beklagte anschloss, zu der Auffassung, dass lediglich ein Vergütungsanspruch nach der Fallpauschale F59B bestehe, denn neben den im Übrigen unstreitigen Kodierungen von Haupt-, Nebendiagnosen und weiteren Prozeduren dürfe der Kode 5-394.2 nicht zusätzlich neben dem Kode 5-395.73 abgerechnet werden, weil letzterer die durchgeführte Operation bereits vollständig abbilde.
Den sich hiernach wegen Überzahlung aus ihrer Sicht ergebenden Erstattungsanspruch in Höhe der Klageforderung (2.270,90 €) rechnete die Beklagte am 18. Juli 2017 gegenüber einer anderen, unstreitigen Vergütungsforderung des Krankenhauses auf.
Zur Begründung der am 24. November 2019 erhobenen Klage vertritt die Klägerin die Auffassung, dass sich die streitige Kodierung nach den DKR P013 richte. Danach sei zu prüfen, ob die erfolgte Wiedereröffnung des Operationsgebietes im OPS durch einen spezifischen Kode im betreffenden Organkapitel abgebildet werde. Das sei hier nicht der Fall. Die reine Lokalisationsangabe im OPS 5-395.73 spiegele keineswegs die Maßnahme oder den Mehraufwand einer Revision selbst wider. Während der Operation seien vermehrt Verwachsungen der einzelnen Gewebeschichten gelöst worden. Die Veränderungen der Gefäßwände hätten zu einem erhöhten Aufwand geführt. Die Revision einer Blutgefäßoperation bedeute in Fachkreisen einen deutlichen Mehraufwand. Deshalb sei die durchgeführte Revisionsoperation mit einem gesonderten OPS-Kode zu verschlüsseln.
5-395.73 sei kein spezifischer Kode im Organkapitel, da dieser Kode in den Hinweisen zum OPS (Operationen an den Blutgefäßen (5-38…5-39)) gerade nicht explizit benannt werde. Gemeint sei hier der spezifische Kode 5-394.2 in Bezug auf die Revisionsoperation, welcher anstelle des OPS 5-983 verwendet werde. Die SEG 4-Kodierempfehlungen (hier: Nr. 373 zu der Frage, ob zusätzlich zu 5-380.73 (Inzision, Embolektomie und Thrombektomie von Blutgefäßen, Arterien Oberschenkel, Gefäßprothese) der OPS-Kode 5-394.2 zu kodieren sei) seien nicht verbindlich. Insoweit verweist die Klägerin auf die Auffassung des Fachausschusses für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung (FoKA, Anfrage 0289) der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling e.V., danach werde im OPS (ab der Version 2017) im Zusammenhang mit dem Kode 5-394.2 (Revision eines vaskulären Implantates) der Hinweis gegeben: Spezifisch kodierbare Eingriffe seien gesondert zu kodieren. In der Kombination aus OPS und DKR sei bei Thrombektomien in Gefäßprothesen die Verwendung zweier Kodes korrekt.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin...