Entscheidungsstichwort (Thema)
Rechtsstreit zwischen Krankenhaus und Krankenkasse
Orientierungssatz
1. Bei einer auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse geht es um einen so genannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt. Dies gilt unabhängig davon, ob der Zahlungsanspruch auf eine vertragliche Rechtsgrundlage oder auf Bereicherungsrecht gestützt wird (vgl BSG vom 4.3.2004 - B 3 KR 4/03 R = BSGE 92, 223 = SozR 4-2500 § 39 Nr 1).
2. Eine vollstationäre Krankenhausbehandlung liegt vor, wenn eine physische und organisatorische Eingliederung des Patienten in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses geplant ist, die sich zeitlich über mindestens einen Tag und eine Nacht erstreckt (vgl BSG vom 4.3.2004 - B 3 KR 4/03 R, aaO).
3. Ein Krankenhaus kann die Kosten einer Operation für eine nicht notwendige stationäre Krankenhausbehandlung nicht über die Rechtsvorschriften zum ambulanten Operieren geltend machen.
Tatbestand
Streitig ist, ob die Klägerin für eine nicht notwendige stationäre Krankenhausbehandlung die (fiktiven) Kosten einer ambulant durchführbaren Operation beanspruchen kann.
Die Klägerin betreibt das W-Klinikum in K., ein nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenes Krankenhaus, das bereits im Jahre 2002 im Sinne des § 115 b SGB V zum ambulanten Operieren zugelassen war. Für die stationäre Behandlung der bei der Beklagten krankenversicherten 1967 geborenen S. B. vom 04.11.2002 bis 08.11.2002 berechnete die Klägerin am 13.11.2002 ausgehend von der Fallpauschale 10.01 (Venenexhairese durch Stripping) einen Betrag von 1.980,74 €, den die Beklagte zunächst beglich, nach Überprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) - Gutachten des Arztes P. vom 25.02.2003 - jedoch mit Schreiben vom 28.02.2003 zurückverlangte und am 25.03.2003 von einer anderen Rechnung der Klägerin absetzte, u. a. weil eine stationäre Behandlung nicht erforderlich gewesen sei.
Im daraufhin am 21.05.2003 eingeleiteten Klageverfahren hat die Klägerin eingeräumt, dass aus medizinischer Sicht die operative Leistung problemlos ambulant hätte erbracht werden können - Stellungnahme des Chefarztes ihrer Chirurgischen Klinik Dr. F. vom 03.03.2003 - und geltend gemacht, ihr stehe für die notwendige Behandlung der Versicherten der Beklagten jedenfalls ein Vergütungsanspruch nach § 115 b SGB V zu. Durch Urteil vom 20.06.2005 hat das Sozialgericht Speyer (SG) die Beklagte dem Grunde nach verurteilt, an die Klägerin eine Vergütung nach § 115 b SGB V zu zahlen und die Vergütung seit dem 25.03.2003 in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz zu verzinsen. Zur Begründung hat das SG ausgeführt, zwar bestehe kein vertraglicher Vergütungsanspruch für eine stationäre Behandlung, der Klägerin stehe jedoch eine Vergütung für die Durchführung der Behandlung als ambulante Operation aus dem Vertrag nach § 115 b SGB V (Ambulantes Operieren im Krankenhaus) zu. Die Klägerin habe noch vor Durchführung der hier streitgegenständlichen Operation an der Vereinbarung zum ambulanten Operieren im Krankenhaus teilgenommen. Ihr stehe daher die Vergütung für eine ambulante Varizenoperation zu, deren Höhe die Bevollmächtigte der Klägerin allerdings in der mündlichen Verhandlung noch nicht genau habe beziffern können, so dass sich das Gericht auf den Erlass eines Grundurteils beschränkt habe. Der Zinsanspruch beruhe auf § 69 S. 3 SGB V in Verbindung mit §§ 286 ff. BGB, wobei die zugesprochene Zinshöhe durch den Antrag der Klägerin gemäß § 123 Sozialgerichtsgesetz (SGG) begrenzt sei.
Gegen das ihr am 27.10.2005 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 22.11.2005 Berufung eingelegt. Die Klägerin hat sie mit Rechnung vom 27.06.2005 zur Zahlung von 718,19 € bis zum 11.07.2005 ausgehend von einer ambulant durchgeführten Varizenoperation am 04.11.2002 aufgefordert.
Die Beklagte macht geltend, sie sei nicht verpflichtet, für die tatsächlich durchgeführte stationäre Behandlung vom 04.11.2002 bis 08.11.2002 die für eine ambulant durchgeführte Operation anfallenden Kosten zu tragen. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) seien stationäre Fälle von ambulanten Fällen zunächst auf rein formaler Ebene abzugrenzen, so dass es sich vorliegend rein formal betrachtet um einen stationären Behandlungsfall gehandelt habe. Im Umkehrschluss zur Entscheidung des BSG vom 04.03.2004 (B 3 KR 4/03 R), wonach bei einer ambulanten Krankenhausbehandlung eine auf die Vorschriften des KHG und der BPflV gestützte Vergütung ausscheide, könne für eine formal stationäre Krankenhausbehandlung eine Vergütung nicht auf der Grundlage der ambulanten Entgelte erfolgen. Auch ein bereicherungsrechtlicher Zahlungsanspruch scheide nach der Rechtsprechung des BSG (Hinweis auf Urteil vom 08.09.2004 - B 6 KA 14/03 R -) aus, weil die Klägerin gegen die Bestimmungen des "Vertrages über die Allgemeinen Bedi...