LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 22.05.2002 - L 5 KNK 3/01

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Krankenhaus. Abrechnung des Sonderentgelts 17.10 bei Behandlung einer pertrochantären Oberschenkelfraktur

Orientierungssatz

Die Abgrenzung, ob eine Fallpauschale oder Pflegesätze zuzüglich Sonderentgelt (hier 17.10) abrechenbar sind, hat danach zu erfolgen, ob die Versorgung einer Femurfraktur die Hauptleistung des Krankenhauses war. Trifft dies zu, kommt auch bei einer Überschreitung der Grenzverweildauer nur die Abrechnung der Fallpauschale (ggfs zuzüglich tagesgleicher Pflegesätze nach Ablauf der Grenzverweildauer) in Betracht, handelte es sich dagegen bei der Behandlung der Oberschenkelfraktur nur um einen Leistungskomplex des gesamten Behandlungsfalles, ist das Sonderentgelt 17.10 zuzüglich der Pflegesätze abrechenbar.

Verfahrensgang

SG Koblenz (Urteil vom 07.02.2001; Aktenzeichen S 6 KNK 5/00)

Nachgehend

BSG (Urteil vom 24.09.2003; Aktenzeichen B 8 KN 2/02 KR R)

Tenor

1. Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 07.02.2001 aufgehoben.

2. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 4.312,27 EUR nebst 2 % Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz der Deutschen Bundesbank seit dem 23.05.1999 zu zahlen.

3. Die Beklagte hat der Klägerin die außergerichtlichen Kosten beider Rechtszüge zu erstatten.

4. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Kosten einer Krankenhausbehandlung.

Die am … 1934 geborene I. K. (Versicherte), die bei der Beklagten krankenversichert ist, befand sich vom 26.03.1999 bis zum 27.04.1999 in stationärer Behandlung in dem von der Klägerin betriebenen Caritas-Krankenhaus L., das als Vertragskrankenhaus nach § 108 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) zugelassen ist. Die Aufnahme erfolgte als Notfall wegen einer geschlossenen pertrochantären Femurfraktur (Oberschenkelfraktur links). Am Aufnahmetag erfolgte die Extension durch Knochendrahtung an der Tibia. Die operative Versorgung der Fraktur wurde anschließend am 28.03.1999 vorgenommen. Am 07.04.1999 erfolgte wegen eines aufgetretenen Hämatoms eine erneute operative Behandlung. Am 14.04.1999 wurde die Versicherte auf die Innere Abteilung des Krankenhauses verlegt, wo sie bis zur Entlassung weiter behandelt wurde. In der Entlassungsanzeige vom 27.04.1999 wurde als Entlassungsdiagnose die Nr. 571.9 ICD 9 (nicht näher bezeichnete chronische Leberkrankheit, ohne Angabe einer Alkoholgenese) genannt. Als Nachfolgediagnosen nach ICD 9 wurden angegeben Nr. 428.9 (nicht näher bezeichente Herzinsuffizienz), Nr. 283.9 (nicht näher bezeichnete erworbene hämolytische Anämien), Nr. 820.2 (geschlossene pertrochantäre Fraktur), Nr. 998.1 (Blutung oder Hämatom als Komplikation einer ärztlichen Maßnahme) und Nr. 414.0 (Koronararteriosklerose) genannt.

In der Aufnahmediagnose vom 26.03.1999 wurde als Erkrankung die Nr. 820.2 ICD 9 genannt. Die Verlegungsanzeige von der Orthopädischen zur Inneren Abteilung enthielt als Nachfolge- und Verlegungsdiagnose die Nr. 576.9 ICD 9 (nicht näher bezeichnete Affektion des Gallensystems), als weitere Diagnosen wurden angegeben die Nrn 820.2, 998.1, 428.9 und 414.0.

Weiterhin enthielten die Verlegungs- und Entlassungsanzeige Verschlüsselungen nach OPS-301 für den 26.03.1999, den 28.03.1999 und den 07.04.1999.

Mit Endrechnung vom 30.04.1999 stellte die Klägerin der Beklagten insgesamt 19.760,43 DM in Rechnung, wobei sie neben den Basis- und Abteilungspflegesätzen das Sonderentgelt Nr. 17.10 geltend machte.

Die Beklagte zahlte der Klägerin lediglich einen Betrag in Höhe von 11.326,36 DM und führte zur Begründung aus, die Berechnung von Sonderentgelten und tagesgleichen Pflegesätzen sei ausgeschlossen, wenn die Berechnung einer Fallpauschale möglich sei. Die in der Rechnung angegebene OPS-Ziffer 5.790.58 sei im Definitionsteil des Fallpauschalen-Kataloges unter der Fallpauschale 17.04 genannt. Daher sei die Abrechnung dieser Fallpauschale zwingend, zumal die Versorgung des Oberschenkelbruches die Hauptleistung des Behandlungsfalles dargestellt habe.

Die Klägerin teilte der Beklagten daraufhin mit, bereits am 29.03.1999 sei bei der Versicherten ein erhöhter Bilirubin-Wert aufgefallen. Daher sei bereits für den 06.04.1999 eine Verlegung auf die Innere Abteilung zur Abklärung vorgesehen gewesen. Dies sei jedoch nicht möglich gewesen, da aufgrund der Leberschädigung eine entsprechende Gerinnungsproblematik vorgelegen habe und es zu einer Hämatombildung gekommen sei, die am 07.04.1999 eine Hämatomausräumung erforderlich gemacht habe. Nachdem dann nach weiteren sieben Tagen der Zustand der Versicherten wieder stabilisiert gewesen sei, sei die Verlegung auf die Innere Abteilung erfolgt. Diese Verlegung sei nicht primär wegen der Herzinsuffizienz vorgenommen worden, Hauptgrund der Verlegung sei vielmehr die problematische Lebersituation der Versicherten gewesen. Dies hätte auch nicht ambulant erfolgen können. Es habe somit bei einem Unfallereignis eine Zweiterkrankung vorgelegen, die dringend abklärungsbedürfti...