Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Kostenerstattung nur bei Inanspruchnahme zugelassener Leistungserbringer. kein Verstoß gegen Verfassungs- und Gemeinschaftsrecht
Orientierungssatz
1. Auch im Rahmen der Kostenerstattung dürfen nur nach dem SGB 5 zugelassene Leistungserbringer in Anspruch genommen werden (vgl BSG vom 11.7.2000 - B 1 KR 14/99 = SozR 3-1300 § 39 Nr 7 und BSG vom 25.9.2000 - B 1 KR 5/99 = SozR 3-2500 § 13 Nr 22). Eine andere Sicht würde eine durch sachliche Gründe nichtzurechtfertigende Ungleichbehandlung von freiwillig- und pflichtversicherten Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung und damit einen Verstoß gegen Art 3 Abs 1 des GG beinhalten.
2. Die Einschränkung der freien Arztwahl bei Ersatzkassenversicherten, denen dieses Recht früher eingeräumt war, verletzt kein Verfassungsrecht, sie verstößt insbesondere nicht gegen das Rechtsstaatsprinzip.
3. Eine andere Auslegung der Regelungen über die Kosterstattung ergibt sich auch nicht aus dem Recht der Europäischen Gemeinschaft und den Entscheidungen des EuGH vom 28.4.1998 - C-120/95 und C-158/96 = NJW 1998, 1769, 1771.
Nachgehend
Tatbestand
Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte der Klägerin die Kosten für Behandlungen und Arzneimittelverordnungen durch einen Nichtvertragsarzt weiterhin zu erstatten hat.
Die 1939 geborene Klägerin ist seit 1971 als Familienangehörige bei der Beklagten krankenversichert. Ihr Ehemann ist freiwilliges Mitglied der Beklagten. Die Klägerin ist seit vielen Jahren in ärztlicher Behandlung bei Dr. S, einem nicht als Vertragsarzt zugelassenen Facharzt für Innere Medizin und Gastroenterologie. Mit Schreiben vom 13.12.1993 informierte die Beklagte den Ehemann der Klägerin darüber, dass aufgrund der neuen Vorschrift des § 13 Abs 2 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) eine Kostenerstattung für Behandlungen durch Nichtvertragsärzte ausgeschlossen sei. Ab 1.10.1993 könnten deshalb Kostenerstattungen für solche Behandlungen nicht mehr gewährt werden. Trotzdem erstattete die Beklagte der Klägerin auch nach 1993 die Kosten für Behandlungen und Arzneimittelverordnungen durch Dr. S.
Im April 1999 legte die Klägerin eine Erklärung zur Wahl der Kostenerstattung vor. Dieser Vordruck enthielt den vorgedruckten Hinweis, dass Leistungen, die durch Privatbehandler erbracht würden oder nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehörten, nicht im Wege der Kostenerstattung übernommen werden könnte. Die Klägerin legte weiterhin mehrere Rechnungen von Dr. S über einen Betrag von insgesamt 1.179,02 DM sowie Rechnungen anderer Ärzte sowie zahlreiche Arzneimittelverordnungen vor.
Mit Schreiben vom 25.5.1999 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass Dr. S kein Arzt mit Kassenzulassung sei und dass bereits seit 1993 Erstattungen für Leistungen von Nichtvertragsbehandlern nicht mehr erstattungsfähig seien. Es werde letztmalig eine Erstattung auf diese Rechnungen und Verordnungen vorgenommen, in Zukunft könnten keine Bezuschussungen mehr auf Rechnungen und Verordnungen von Dr. S vorgenommen werden.
Da die Klägerin und ihr Ehemann mit diesem Schreiben nicht einverstanden waren, wurde mit Bescheid vom 26.6.1999 gegenüber dem Ehemann der Klägerin festgestellt, dass eine Kostenerstattung für Leistungen von Nichtvertragsbehandlern nicht mehr möglich sei. Die Klägerin legte gegen diesen Bescheid Widerspruch ein. Die Beklagte teilte ihr daraufhin mit Schreiben vom 3.8.1999 mit, dass der Bescheid vom 26.6.1999 auch an sie, die Klägerin, gerichtet gewesen sei. Mit Widerspruchsbescheid vom 7.10.1999 wurde der Widerspruch der Klägerin zurückgewiesen.
Die hiergegen erhobene Klage hat das Sozialgericht Speyer (SG) mit Urteil vom 19.4.2001 abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, die Klägerin habe keinen Anspruch auf Feststellung einer weiterhin bestehenden Kostenerstattungspflicht der Beklagten für die Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen durch Dr. S. § 13 Abs 2 S 1 SGB V sei mit Wirkung ab 1.7.1997 dahingehend präzisiert worden, dass lediglich die Kostenerstattung für die Inanspruchnahme von Leistungen der im SGB V genannten Leistungserbringer beansprucht werden könne. Dies sehe auch die nunmehr geltende Fassung des § 13 Abs 2 S 1 und S 2 SGB V vor. Dr. S sei kein nach dem Vierten Kapitel des SGB V zugelassener Leistungserbringer, so dass ein Anspruch der Klägerin auf Kostenerstattung für Leistungen dieses Arztes ausgeschlossen sei. Die Bestimmung des § 13 Abs 2 S 2 SGB V verstoße nicht gegen höherrangiges Recht. Es sei auch kein Verstoß gegen europarechtliche Regelungen des primären oder sekundären Gemeinschaftsrechts ersichtlich. Die Klägerin könne auch keinen Anspruch auf Fortsetzung der Kostenerstattung aus Gründen des Vertrauensschutzes geltend machen. Die bisherige Praxis der Beklagten sei rechtswidrig gewesen. Ein Anspruch auf Fortsetzung dieses rechtswidrigen Verhaltens sei dem geltenden Recht ebenso fremd wie e...
Dieser Inhalt ist unter anderem im Deutsches Anwalt Office Premium enthalten. Sie wollen mehr?
Jetzt kostenlos 4 Wochen testen