Entscheidungsstichwort (Thema)
Ruhen des Rechtsstreits bei anhängigem Revisionsverfahren. keine Kostenerstattung einer intrazytoplasmatischen Spermainjektion durch Krankenkasse. Verpflichtung. Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen. Überprüfung. Leistungsausschluss
Orientierungssatz
1. Allein die Tatsache, dass zu einer Rechtsfrage bereits ein Revisionsverfahren anhängig ist, verpflichtet nicht dazu, im Rahmen der eingeräumten Ermessensentscheidung auf Antrag der Beteiligten den Rechtsstreit ruhen zu lassen.
2. Eine Krankenkasse hat die Kosten für eine intrazytoplasmatische Spermainjektion (ICSI) nicht zu erstatten, da der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen mit Wirkung ab 1.1.1998 in den Richtlinien über die künstliche Befruchtung diese Methode von der Verordnungsfähigkeit in der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossen hat.
3. Zur Verpflichtung des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen den beschlossenen Leistungsausschluss einer streitigen Behandlungsmethode zu überprüfen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Kostenerstattung für eine Intracytoplasmatische Spermainjektion (ICSI).
Die .... 1967 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Im März 1999 beantragte sie unter Vorlage einer Bescheinigung der Frauenärzte Dres. K/P/W aus E die Kostenübernahme für eine ICSI-Behandlung. In der Bescheinigung wurde ausgeführt, die Klägerin sei seit 1998 kinderlos verheiratet. Aufgrund einer Spermienfunktionsstörung des Ehemannes der Klägerin sei die Durchführung der In-vitro-Fertilisation in Kombination mit der ICSI-Methode geplant. Die Kosten beliefen sich voraussichtlich auf 2.300,-- DM.
Mit Bescheid vom 26.3.1999 lehnte die Beklagte den Antrag ab, da die geplante Behandlungsmethode nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspreche. Dies habe der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen festgestellt. Der Widerspruch der Klägerin wurde mit Widerspruchsbescheid vom 8.7.1999 zurückgewiesen.
Im Frühjahr 1999 wurde in der Gemeinschaftspraxis Dres. K/P/W die geplante Behandlung durchgeführt, die zu einer Schwangerschaft der Klägerin führte. Die Kosten beliefen sich auf 4.900,-- DM.
Mit Gerichtsbescheid vom 7.1.2000 hat das Sozialgericht Koblenz (SG) die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, die Klägerin habe keinen Anspruch gegenüber der Beklagten auf Erstattung der Kosten der ärztlichen Behandlung zur Herbeiführung einer Schwangerschaft mittels der ICSI-Methode. Bei der streitigen Methode handele es sich um eine außervertragliche Behandlungsmaßnahme, die nicht im Rahmen einer vertrags- oder kassenärztlichen Behandlung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden dürfe. Die Übernahme der Kosten für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sei ausgeschlossen, wenn diese vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen in den Richtlinien über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden bzw vorliegenden Richtlinien über künstliche Befruchtung als nicht anerkannt genannt seien. Diese Richtlinien seien untergesetzliche Rechtsnormen, die verbindlich festlegen würden, welche neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Gegenstand der Leistungspflicht der Krankenkassen seien. Sie seien auch gegenüber den Versicherten unmittelbar geltendes Recht. Bezüglich der hier streitigen Methode habe der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen in seiner Sitzung am 1.10.1997 beschlossen, die Richtlinien über Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung dahingehend zu ergänzen, dass die ICSI-Methode derzeit keine Methode der künstlichen Befruchtung im Sinne dieser Richtlinien sei. Diese Änderung der Richtlinien sei zum 1.1.1998 in Kraft getreten. Hieran seien sowohl die Versicherten, die Vertragsärzte, die Krankenkassen und auch die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit gebunden. Auch die Erstattung der Kosten für die im Zusammenhang mit der angewandten ICSI-Methode durchgeführte In-vitro-Fertilisation könnten nicht übernommen werden, weil es sich insoweit um eine einheitliche Behandlung handele. Der Hinweis der Klägerin auf die Leistungsgewährung der Beklagten und anderer Krankenkassen in anderen Fällen vermöge den geltend gemachten Anspruch nicht zu begründen.
Gegen den ihr am 17.1.2000 zugestellten Gerichtsbescheid hat die Klägerin am 16.2.2000 Berufung eingelegt.
Sie trägt vor, die Ablehnung des Antrages auf Kostenerstattung sei rechtswidrig. Die letzte Beratung des Bundesausschusses habe offensichtlich im Jahre 1997 stattgefunden. Der Versicherte könne erwarten, dass nach einem Zeitraum von mehr als zwei Jahren eine Überprüfung der Entscheidung stattfinde. Da dies offensichtlich nicht geschehen sei, müsse die Beklagte die angefallenen Kosten übernehmen. Da ein gleichgeartetes Revisionsverfahren beim Bundessozialgericht (BSG) anhängig sei, sei ein Ruhen des Verfahrens zweckmäßig.
Die Klägerin beantragt,
das Verfahren zum Ruhen zu bringen,
hilfsweise, den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Koblenz vom 7.1...
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