Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhausvergütung. Kodierung. mehrfache Amputationen bei PAVK im Stadium IV mit Nekrosen sowie Diabetes mellitus Typ 2. Hauptdiagnose. Nebendiagnose
Leitsatz (amtlich)
Im vorliegenden Einzelfall (mehrfache Amputationen bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit - PAVK - im Stadium IV mit Nekrosen links sowie Diabetes mellitus Typ 2, sekundär insulinpflichtig) war bei der Abrechnung nach den Speziellen Kodierrichtlinien der Diabetes mellitus mit den spezifischen Manifestationen als Hauptdiagnose und nicht als Nebendiagnose zu kodieren. Die PAVK bzw die Atherosklerose waren damit als Folgen der Diabetes mellitus als Nebendiagnose aufzulisten, die zur Notwendigkeit der stationären Behandlung mit mehrfachen Amputationen geführt haben.
Nachgehend
Tenor
Das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 8. September 2016 wird aufgehoben und die Klage abgewiesen.
Die Klägerin hat die Kosten des Klage- und Berufungsverfahrens zu tragen.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 5.983,49 € festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung.
Die Klägerin betreibt ein gemäß § 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zur Behandlung von Versicherten zugelassenes Krankenhaus. Der bei der Beklagten versicherte Patient J. (geb. 1953) wurde im Krankenhaus der Klägerin vom 14. Mai bis 10. Juli 2010 stationär behandelt.
Am 14. Mai 2010 verordneten die behandelnden Internisten des Versicherten wegen einer infizierten Nekrose am linke Fuß sowie einer terminalen Niereninsuffizienz stationäre Krankenhausbehandlung. Im Entlassungsbericht der Klägerin über die stationäre Behandlung vom 14. Mai 2010 bis 10. Juli 2010 wurden die Diagnosen periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) im Stadium IV mit Nekrosen links sowie als Nebendiagnose Diabetes mellitus Typ 2, sekundär insulinpflichtig, mit multiplen Komplikationen wie diabetische Nephropathie, diabetische Angiopathie, diabetische Polyneuropathie und diabetische Retinopathie gestellt. Als Therapie sei am 18. Mai 2010 eine subkapitale D3-/D4-Amputation links, am 4. Juni 2010 eine Mittelfußamputation und 15. Juni 2010 eine Unterschenkelamputation links erfolgt. Die stationäre Aufnahme sei über die Notfallambulanz erfolgt, wo sich der Versicherte mit Schmerzen und Kribbelparesthesien im linken Fuß bei bekannter PAVK vorgestellt habe. Bei der klinischen Untersuchung hätten sich feuchte Nekrosen im Bereich der dritten und vierten Zehe und des Kalkaneus links sowie eine Rötung des linken Fußes bei Hypästhesie der Zehen gezeigt. Eine Becken-Bein-Angiographie habe eine fortgeschrittene Atherosklerose mit schmalen Gefäßen gezeigt. Aufgrund einer fehlenden suffizienten Wundheilung und einer fortschreitenden Nekrotisierung des Mittelfußstumpfes seien weitere Amputationen notwendig geworden.
Anschließend nahm der Versicherte an einer stationären Rehabilitation in B. teil. In dem dortigen Entlassungsbericht heißt es, im Jahre 2006 habe sich bei dem Versicherten eine Makroangiopathie gezeigt, die sich als PAVK manifestiert habe. 2007 sei eine Desobliteration (Verfahren der Gefäßchirurgie zur Rekanalisierung verschlossener Gefäßabschnitte durch operativ-instrumentelle Gefäßausräumung) vorgenommen worden. Nach dieser Operation sei der Versicherte bis 2010 zurechtgekommen. Dann habe sich eine feuchte Nekrose im Bereich der dritten und vierten Zehe entwickelt. Als Diagnosen werden eine PAVK, eine chronische Niereninsuffizienz und ein Diabetes genannt.
Am 10. November 2010 erstattete der Medizinische Dienst der Krankenversicherung Sachsen-Anhalt (MDK) ein Gutachten für die Beklagte. Darin bestätigte er, dass die vollstationäre Krankenhausbehandlung im vollen Umfang medizinisch notwendig gewesen sei. Die Prüfung der Hauptdiagnose führe jedoch zu einer Korrektur. Statt der Diagnose Atherosklerose der Extremitätenarterien: Becken-Bein-Typ, mit Gangrän (I 70.24) sei ein nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus Typ II mit multiplen Komplikationen mit diabetischen Fußsyndrom, als entgleist bezeichnet (G 11.75) zu verschlüsseln.
Umgekehrt sei die Atherosklerose anstelle des genannten Diabetes Mellitus als Nebendiagnose zu verschlüsseln. Weiterhin sei die F28A absetzen (Amputation mit zusätzlichem Gefäßeingriff oder Hauttransplantation mit äußerst schweren oder schweren CC). Anzusetzen sei die K01C (verschiedene Eingriffe bei Diabetes Mellitus mit Komplikationen ohne Frührehabilitation, ohne geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, ohne Gefäßeingriff mit äußerst schweren CC oder komplexe Arthrodese des Fußes). Dementsprechend buchte die Beklagte zunächst den gesamten Betrag zurück und überwies anschließend einen um 5.983,48 € gekürzten Betrag.
Gegen diese Entscheidung der Beklagten legte die Klägerin „Widerspruch“ ein und wandte sich gegen die Festlegung einer anderen Hauptdiagnose. D...