Entscheidungsstichwort (Thema)
Höhe des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses entsprechend der Kodierung bei Behandlung eines Diabetes mellitus mit Nebenerkrankungen
Orientierungssatz
1. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten nach §§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB 5, 7 S. 1 Nr. 1 KHEntgG, 17b KHG bemisst sich nach den in Rechnung gestellten vertraglichen Fallpauschalen einschließlich Zusatzentgelten und sonstigen Entgelten auf gesetzlicher Grundlage (BSG Urteil vom 8. 11. 2011, B 1 KR 8/11 R).
2. Die Vergütungsregelungen der Fallpauschalenvereinbarung sind eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen.
3. Wurde der Versicherte zur Behandlung einer oder mehrerer Komplikationen einer langjährig bestehenden Grunderkrankung des Diabetes mellitus in das Krankenhaus aufgenommen, so ist der Diabetes mellitus mit den spezifischen Manifestationen als Hauptdiagnose und nicht als Nebendiagnose zu kodieren.
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Nordhausen vom 6. Mai 2014 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Höhe der Krankenhausvergütung.
Die Klägerin betreibt ein nach § 108 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenes Krankenhaus, in dem die bei der Beklagten versicherte 1922 geborene M. G. (im Folgenden: Versicherte) vom 25. Februar bis 12. April 2010 aufgrund vertragsärztlicher Verordnung der Dipl.-Med. B. (Diagnosen: Diabetisches Fußsyndrom, insulinpflichtiger Diabetes, Nephropathie, Hypertonus, Zustand nach Herzinfarkt) stationär behandelt wurde. In der Entlassungsanzeige vom 15. November 2011 nannte die Klägerin als Hauptdiagnose I70.24 (Artheriosklerose Extremitätenarterien Becken-Bein-Typ mit Gangrän) und weitere Nebendiagnosen u.a. ICD-10 E11.73 (Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus ≪Typ-2-Diabetes≫ mit sonstigen multiplen Komplikationen, als entgleist bezeichnet) und Prozeduren. Im Entlassungsbrief vom 12. April 2010 gab sie folgende Diagnosen an: Chronisch kritische Extremitätenischämie beidseits infolge peripherer arterieller Verschlusserkrankung vom Ober- und Unterschenkeltyp beidseits, rechts im Stadium IV mit feuchter Gangrän des 5. Strahls, Osteolyse und Luxation im Grundgelenk des 5. Strahls, links im Stadium IV nach Fontaine mit Fersennekrose, entgleiste Niereninsuffizienz Stadium IV, entgleister Diabetes mellitus mit multiplen Komplikationen, MRSA-Screening negativ, transfusionspflichtige Anämie, Hypourikämie, Verlust des rechten Unterschenkels, Hyponatriämie und als Nebendiagnosen u.a.: Sekundär insulinpflichtiger Diabetes mellitus mit diabetischer Angio-, Polyneuro-, Retino- und Nephropathie. Danach erfolgte die stationäre Aufnahme mit einer feuchten Gangrän im Bereich des rechten Fußes. Die Klägerin berechnete der Beklagten (Rechnung vom 12. April 2010) für die Behandlung 14.526,65 € (Fallpauschale - German Diagnosis Related Group Version 2010 ≪G-DRG≫ F28A ≪Amputation mit zusätzlichem Gefäßeingriff oder mit Hauttransplantation mit äußerst schweren oder schweren CC≫). Diese zahlte zunächst den in Rechnung gestellten Betrag und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Thüringen e.V. mit der Überprüfung des Behandlungsfalles.
In der Stellungnahme vom 13. August 2010 führte der MDK aus, Anlass für den Krankenhausaufenthalt sei die chronisch kritische Extremitätenischämie beider Beine bei bekannter peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) vom Ober- und Unterschenkeltyp beidseits Stadium IV nach Fontaine und sekundär insulinpflichtigem, nunmehr akut entgleistem Diabetes mellitus mit diabetischer Angio-, Polyneuro-, Retino- und Nephropathie gewesen. Gemäß der Kodierempfehlung Nr. 56 (Diabetes, pAVK, Diabetisches Fußsyndrom) der SEG 4 der MDK-Gemeinschaft werde bei Vorliegen eines kausalen Zusammenhangs zwischen der pAVK und dem Diabetes mellitus sowie der Angaben der Diagnosen von vaskulären und/oder polyneuropathischen Diabetes-Komplikationen der Diabetes mellitus als Hauptdiagnose kodiert. Als Nebendiagnosen würden z. B. I79.2 (Periphere Angiopathie bei anderenorts klassifizierten Krankheiten) und I70.23 (Atherosklerose der Extremitätenarterien Becken-Bein-Typ, mit Ulzeration, hier: I70.24) angegeben. Im vorliegenden Fall könne ein direkter Zusammenhang zwischen dem (nunmehr auch schon insulinpflichtigen) Diabetes und der fortgeschrittenen pAVK Stadium IV beidseits nicht negiert werden. Zudem werde im Entlassungsbericht ausdrücklich auf das Vorliegen entsprechender Diabetes-Komplikationen verwiesen. Somit sei gutachterlich der ICD-Kode E11.75 (Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus ≪Typ-2-Diabetes≫ mit multiplen Komplikationen mit diabetischer Fußsyndrom als entgleist bezeichnet) als Hauptdiagnose zu empfehlen. Als zutreffend werde die DRG K01C (Verschiedene Eingriffe bei Diabetes mellitus mit Komplikationen, ohne ger...