Leitsatz (amtlich)
Die Klausel im Rahmen einer privaten Krankenzusatzversicherung, die Leistungen des Versicherers umfassten im Bereich der Kosten stationärer Heilbehandlung "Mehrkosten für Krankenhausleistungen, die durch die Wahl eines anderen als in der ärztlichen Einweisung genannten Krankenhauses entstehen", begründet keinen Erstattungsanspruch des Versicherungsnehmers, wenn in der ärztlichen Verordnung von Krankenhausbehandlung kein nächstbereites Krankenhaus genannt ist.
Verfahrensgang
LG Koblenz (Urteil vom 18.03.2016; Aktenzeichen 16 O 168/15) |
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil der 16. Zivilkammer des LG Koblenz vom 18.3.2016 wird zurückgewiesen.
Die Kosten des Berufungsverfahrens hat der Kläger zu tragen.
Das angefochtene Urteil ist ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar.
Der Kläger darf die Vollstreckung durch eine Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des aufgrund des Urteils gegen ihn vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung eine Sicherheit in Höhe des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.
Gründe
I. Der Kläger begehrt Leistungen aus einer privaten Krankenergänzungsversicherung für gesetzlich Krankenversicherte.
Zwischen den Parteien besteht unter der Vers. Nr...193 eine private Krankenzusatzversicherung (Bl. 61 bis 79 GA), für die die Geltung der MB/KK 2009 (Bl. 33 bis 41 GA) vereinbart wurden. Versicherte Person ist u.a. der bei der ... [A] gesetzlich krankenversicherte Sohn des Klägers,... [B], für den der Tarif SGR1 vereinbart wurde. Nach diesem Tarif sind u.a. folgende Leistungen des Versicherers vereinbart:
"B) Leistungen des Versicherers
Erfolgt für Krankenhausaufenthalte nach I.1. b) keine Leistung durch die GKV, so entfällt auch die Erstattung nach diesem Tarif. (...)
I. Kosten stationärer Heilbehandlung
1. Leistungsumfang
Erstattet werden die
a) Kosten für gesondert berechnete Unterkunft im Zwei-Bett-Zimmer, privatärztliche
Behandlung, ambulante Operationen und Krankentransporte,
b) Mehrkosten für Krankenhausleistungen, die durch die Wahl eines anderen als in der ärztlichen Einweisung genannten Krankenhauses entstehen. (...)"
... [B] wurde am 21.8.2014 nach einem Suizidversuch mit schweren Verletzungen auf die Intensivstation der Städtischen Kliniken in ... [Z] verbracht. Eine stationäre Aufnahme in der Psychiatrie war mangels Kapazitäten nicht möglich. Der Kläger fand sodann über das Internet die Privatklinik ... [Y], in der sein Sohn vom 25.8.2014 bis zum 24.10.2014 stationär behandelt wurde. In der ärztlichen Verordnung von Krankenhausbehandlung vom 26.8.2014 ist kein nächstbereites Krankenhaus angegeben (Bl. 16 GA).
Die Klinik ... [Y] berechnete dem Kläger für die stationäre Behandlung des ... [B] insgesamt 47.206,80 EUR (60 Berechnungstage × 786,78 EUR; Bl. 9 GA). Hierauf erstattete die ... [A] dem Kläger einen Betrag von 13.473,05 EUR. Den Restbetrag von 33.733,75 EUR begehrt der Kläger von der Beklagten, die eine entsprechende Leistung jedoch zuletzt mit Schreiben vom 16.3.2015 (Bl. 15 GA) ablehnte.
Der Kläger hat vorgetragen, da für GKV-Patienten freie Krankenhauswahl bestehe, sei die fehlende Angabe eines Krankenhauses in der ärztlichen Verordnung von Krankenhausbehandlung unerheblich. Die Beklagte sei deshalb zur Erstattung des Restbetrages aus der Abrechnung der Klinik ... [Y] verpflichtet.
Der Kläger hat beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an ihn 33.733,75 EUR zu zahlen, zu verzinsen mit 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab dem 17.3.2015.
Die Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen.
Sie hat geltend gemacht, die Leistungsvoraussetzung der "Wahl eines anderen als in der ärztlichen Einweisung genannten Krankenhauses" sei wegen der fehlenden Angabe eines Krankenhauses in der ärztlichen Verordnung von Krankenhausbehandlung nicht gegeben.
Das LG hat die Klage vollumfänglich abgewiesen, da dem Kläger der geltend gemachte Zahlungsanspruch aus dem zwischen den Parteien bestehenden privaten Krankheitskosten-Ergänzungsvertrag nicht zustehe. Denn die geltend gemachten Krankenhauskosten unterfielen nicht dem vereinbarten Ergänzungstarif SGR1, weil in der ärztlichen Verordnung zur Krankenhausbehandlung vom 26.8.2014 kein nächsterreichbares, geeignetes Krankenhaus angegeben worden sei. Demnach habe der Kläger bzw. sein Sohn auch kein anderes Krankenhaus wählen können als dort aufgeführt. Dass sich das insoweit versicherte Risiko daher letztlich nicht habe verwirklichen können, ändere nichts daran, dass der vereinbarte Ergänzungstarif nur die genannten, ausdrücklich und eindeutig festgelegten Leistungen und Risiken abdecke. Eine Verpflichtung zur Erstattung allgemeiner Krankenhausleistungen wie einer Fallpauschale oder vorliegend tagesgleichen Pflegesätzen habe die Beklagte ausweislich der Tarifbedingungen nicht übernommen.
Hiergegen wendet sich der Kläger mit seiner form- und fristgerecht eingelegten und begründeten Berufung, mit der er sein erstinstanzliches Begehren weiterverfolgt.
Der Kläger macht geltend, nach gefe...
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