Entscheidungsstichwort (Thema)
übliche Vergütung, Allgemeine Versicherungsbedingungen, Vorläufige Vollstreckbarkeit, Höchstsatzüberschreitung, Physiotherapeutische Leistungen, Erstattungsfähige Aufwendungen, Sachverständigenberatung, medizinischer Sachverständiger, Landgerichte, Vergütungsvereinbarung, Erstattungsware, Erstattungsanspruch, Versicherungsleistungen, Entscheidung des Landgerichts, Versicherungsschutz, Versicherungsnehmer, Private Krankenversicherung, Heilbehandlung, Beschlüsse, Sicherheitsleistung
Leitsatz (amtlich)
1. Nach § 5 (4) a) RB/KK 2009 sind ausschließlich die dort aufgeführten Hilfsmittel erstattungsfähig. Nach dieser Aufzählung ist nur ein Standardkrankenfahrstuhl, nicht aber ein Aktivrollstuhl vom Versicherungsschutz umfasst. Die W. Laufhilfe ist in der Aufzählung nicht enthalten und fällt auch unter keines der dort genannten Hilfsmittel.
2. Gemäß § 192 VVG ist der Versicherer verpflichtet, im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige sonstige vereinbarte Leistungen zu erstatten. Eine Vereinbarung über die Höhe der für physiotherapeutische Leistungen zu erbringenden Versicherungsleistung besteht vorliegend nicht. Zwar ist in Teil II § 5 (1) TB/KK 2009 eine Begrenzung auf die jeweils geltende Gebührenordnung vorgesehen. Diese gilt jedoch ausweislich der insoweit eindeutigen Überschrift nur für Heilbehandlungen und Vorsorgemaßnahmen, nicht aber für Heilmittel. Damit richtet sich der Anspruch grundsätzlich nach dem Entgelt, das der Versicherungsnehmer aufgrund der von ihm geschlossenen Verträge zu bezahlen hat. Auch im Verhältnis des Klägers zu den Behandlerinnen ist eine Vergütungsvereinbarung nicht vorgetragen, so dass maßgeblich die übliche Vergütung nach § 612 Abs. 2 BGB ist.
Normenkette
VVG § 192
Verfahrensgang
LG München I (Urteil vom 12.11.2021; Aktenzeichen 26 O 5218/16) |
Tenor
I. Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Landgerichts München I vom 12.11.2021, Az. 26 O 5218/16, teilweise abgeändert und wie folgt neu gefasst:
1. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 5.481,70 EUR nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 121,80 EUR seit 01.01.2017, aus 3.600,50 EUR seit 01.01.2018, aus 559,60 EUR seit 01.01.2019, aus 520,30 EUR seit 01.01.2020 und aus 679,50 EUR seit 04.01.2020 zu zahlen.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
II. Von den Kosten des Rechtsstreits in erster Instanz tragen der Kläger 89% und die Beklagte 11%. Von den Kosten der Berufung tragen der Kläger 91% und die Beklagte 9%.
III. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Das Urteil des Landgerichts ist ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar. Die Vollstreckung kann durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des vollstreckbaren Betrages abgewendet werden, wenn nicht der Vollstreckungsgläubiger vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110% des vollstreckbaren Betrages leistet.
IV. Die Revision gegen dieses Urteil wird nicht zugelassen.
Beschluss
Der Streitwert wird für das Berufungsverfahren auf 27.974,15 EUR festgesetzt.
Gründe
I. Der Kläger macht gegen die Beklagte Ansprüche auf Leistungen aus einer zwischen den Parteien bestehenden privaten Krankenversicherung geltend.
Streitgegenständlich sind Kosten für die Anschaffung verschiedener Hilfsmittel sowie Kosten für Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie jeweils für die am ....2010 geborene Tochter des Klägers. Zu den Einzelheiten des tatsächlichen Vorbringens wird auf den Tatbestand des Urteils des Landgerichts vom 12.11.2021 Bezug genommen.
Das Landgericht hat der Klage in Höhe von 2.860,13 EUR stattgegeben. Einen Anspruch auf die geltend gemachten Kosten für Hilfsmittel hat es verneint. Den Anspruch auf Erstattung der geltend gemachten Kosten für Physio- und Ergotherapie sowie Logopädie in den Jahren 2016 bis 2019 hat es - sachverständig beraten - nur in Höhe des zugesprochenen Betrags für gegeben erachtet. Auf die Gründe des landgerichtlichen Urteils vom 12.11.2021 wird Bezug genommen.
Mit der Berufung verfolgt der Kläger die in erster Instanz zuletzt geltend gemachten Ansprüche vollumfänglich weiter und beantragt, über den in erster Instanz zugesprochenen Betrag hinaus, die Zahlung eines weiteren Betrags in Höhe von 27.974,15 EUR.
Der Kläger beantragt im Berufungsverfahren:
I. Das Urteil des Landgerichts München I, Az. 26 O 5218/16 wird aufgehoben, soweit die Klage abgewiesen wurde.
II. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger weitere EUR 27.974,15 nebst 5% Zinsen über dem Basiszinssatz aus EUR 8.825,11 seit Rechtshängigkeit, aus EUR 2.088,27 seit dem 01.01.2017, aus EUR 4.703,45 seit dem 01.01.2018, aus EUR 8.623,25 seit dem 01.01.2019 sowie aus EUR 6.583,70 seit dem 01.01.2020 zu bezahlen.
Die Beklagte beantragt
die Berufung zurückzuweisen.
Die Beklagte verteidigt das erstinstanzliche Urteil.
Der Senat hat mit Beschluss vom 31.03.2023 und mit Beschluss vom 26.07.2023 Hinweise erteilt. Die Parteien haben ihr Einverständnis mit einer Entscheidung im schriftlichen Verfahren erklärt.
II. Das Urte...