Sächsisches LSG Urteil vom 04.11.2020 - L 1 KR 133/16

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Krankenhausvergütung. Versorgungsauftrag. Fachgebiet "Kinder- und Jugendmedizin inklusive Kinderpsychosomatik". Krankenhausplan. separate Ausweisung des Fachgebiets "Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie". keine Berechtigung zur psychiatrischen Behandlung von Kindern. Abweichung von Bewertungen und Einteilungen der Weiterbildungsordnung durch die Landesbehörde. keine Erweiterung des Versorgungsauftrags durch die Vertragsparteien der Entgeltvereinbarung

Leitsatz (amtlich)

1. Der Versorgungsauftrag für das Fachgebiet "Kinder- und Jugendmedizin" "inklusive Kinderpsychosomatik" berechtigt ein Plankrankenhaus nicht zur psychiatrischen Behandlung von Kindern, wenn der Krankenhausplan eine separate Ausweisung für das Fachgebiet "Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie" vorsieht.

2. Die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde ist zwar nicht gehindert, von den Bewertungen und Einteilungen der Weiterbildungsordnung abzuweichen. Dies muss dann aber auch in Krankenhausplan und Feststellungsbescheid klar zum Ausdruck kommen.

3. Der Versorgungsauftrag eines Krankenhauses kann nicht durch die Vertragsparteien der Entgeltvereinbarung nach § 11 KHEntgG erweitert werden.

Tenor

I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Leipzig vom 2. Februar 2016 wird zurückgewiesen.

II. Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

IV. Der Streitwert wird für das Berufungsverfahren auf 3.707,73 EUR festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung, insbesondere darüber, ob die Behandlung vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasst war.

Die Klägerin ist Trägerin des Fachkrankenhauses Z.... in A..... Dieses Krankenhaus war in den Jahren 2009-2011 in den Krankenhausplan des Freistaates Sachsen (9. Fortschreibung vom 09.12.2008, Sächsisches Amtsblatt Sonderdruck Nr. 1/2009, S. 1 ff.) wie folgt aufgenommen:

KH-	Kreisfreie Stadt/Landkreis	Betten/ Abteilung	Tagesklinische	Versorgungsstufe
Nr.	Krankenhaus		Plätze (TP)	Trägerschaft
	(Krankenhausträger)
	Standorte/Fachgebiete			Bemerkungen
330	A.	Fachkrankenhaus
	(Träger: A....)	öffentlich
	Gesamtkapazität	197	35
	somatische Fachgebiete	70
	psychiatrische Fachgebiete	127	35
	Kinder- und Jugendmedizin	HA		inklusive Kinderpsychosomatik
	Neurologie	HA
	Psychiatrie u. Psychotherapie	127	35	15 TP in Y...., 20 TP in X....

Im Krankenhaus der Klägerin wurde vom 12.04.2010 bis 26.04.2010 das 1997 geborene und bei der Beklagten versicherte Kind W... (im Folgenden Versicherter) vollstationär behandelt. Die Krankenhausaufnahme erfolgte auf Verordnung der bei der Klägerin tätigen Oberärztin Dr. med. V.... vom 22.03.2010 mit den Diagnosen "funktionelle somatoforme Störung und psychoreaktive depressive Störung". Bereits zuvor waren beim Versicherten aufgrund erheblicher Konzentrationsdefizite und Aufmerksamkeitsschwierigkeiten eine medikamentöse Therapie mit "Methylphenidat" und eine ambulante Psychotherapie erfolgt. Im Abschlussbericht vom 10.05.2010 stellten die Ärzte des Krankenhauses der Klägerin folgende Diagnosen nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD) in der vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) herausgegebenen deutschen Fassung (ICD-10-GM - hier in der Version 2010): "F45.9 Somatoforme Störung"; "R51 rezidivierende Cephalgien"; "F81.3 kombinierte Störung schulischer Fähigkeiten"; "F90.0 ADHS mit Comorbidität" und "Z63 familiäre Konflikte". Für diese stationäre Krankenhausbehandlung stellte die Klägerin der Beklagten am 28.04.2010 auf der Grundlage der diagnosebezogenen Fallpauschale (DRG - hier in der Version 2010) U41Z (Sozial- und neuropädiatrische und pädiatrisch-psychosomatische Therapie bei psychischen Krankheiten und Störungen) 3.707,73 EUR in Rechnung. Sie legte dabei die Diagnosen (nach ICD-10-GM) F45.9 (Somatoforme Störung, nicht näher bezeichnet), R51 (Kopfschmerz), F81.3 (Kombinierte Störungen schulischer Fähigkeiten), F90.0 (Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung) und Z63 (Andere Kontaktanlässe mit Bezug auf engeren Familienkreis) sowie die Prozeduren (nach dem Operationen- und Prozedurenschlüssel [OPS]) 9-403.1 (Sozialpädiatrische, neuropädiatrische und pädiatrisch-psychosomatische Therapie: Therapie als Blockbehandlung), 1-207.0 (Elektroenzephalographie [EEG]: Routine-EEG), 1-902.0 (Testpsychologische Diagnostik: Einfach) und 1-902.1 (Testpsychologische Diagnostik: Komplex) zugrunde.

Die Beklagte zahlte zunächst vollständig, schaltete dann aber den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein, der am 07.06.2010 eine Prüfung der Verweildauer anzeigte. Für den MDK schätzte die Fachärztin für Psychiatrie Dr. med. U.... am 29.09.2010 ein, dass eine primäre Fehlbelegung vorliege. Es habe keine Indikation für die Aufnahme des Versicherten in die psychosomatische Abteilung der Kinderklinik der Kläge...