Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsärztliche Versorgung. Rechtmäßigkeit der Praxis- und Zusatzbudgets. Kostenansatz für hausärztliche Internisten
Orientierungssatz
1. Die Regelung über die Praxis- und Zusatzbudgets ist rechtmäßig (vgl BSG vom 8.3.2000 - B 6 KA 7/99 = SozR 3-2500 § 85 Nr 36).
2. Auch die Vereinbarung zur Einführung von Zusatzbudgets zum 1.7.1997 vom 19.11.1996 ist rechtlich nicht zu beanstanden.
3. Zur Festsetzung des Kostenansatzes für hausärztliche Internisten im Rahmen der Bemessung der Praxisbudgets.
Nachgehend
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Rechtmäßigkeit der Honorarabrechnungen der Quartale III, IV/97 und III/98.
Der Kläger ist als hausärztlicher Internist in N niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Gegen die Honorarabrechnung für das Quartal III/97 legte er Widerspruch ein, der sich gegen die Festlegung des Praxisbudgets und der Teilbudgets für hausärztlich tätige Internisten in Schleswig-Holstein richte. Diese Budgets seien in der Höhe völlig unzureichend und falsch ermittelt worden. Zum Anderen richte sich der Widerspruch gegen den Honorarverteilungsmaßstab (HVM). Das mit ihm angestrebte Ziel einer gerechten Honorarverteilung der einzelnen Fachgruppen sei nicht erreicht worden. Die im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) festgelegten fallzahlabhängigen Praxis- und Zusatzbudgets seien aus den Fallpunktzahlen der Quartale I und II/96 ermittelt worden. Diese Quartale seien rechtswidrig honoriert worden. Gleichwohl sei es bei der Berechnungsgrundlage geblieben. Zudem seien die Praxiskosten der einzelnen Fachgruppen nicht richtig ermittelt worden. Für Internisten sei ein Kostenanteil zwischen 60 und 70 % anzusetzen. Es werde auch von anderen Fachgruppen deren Kostenberechnung moniert. Durch den HVM für Schleswig-Holstein mit Rückblick auf das Jahr 1994 für die Festlegung der Honorartöpfe der budgetierten Arztgruppen werde die gesamte Situation noch verschlimmert. Auch gegen die Honorarbescheide für die Quartale IV/97 und III/98 legte der Kläger Widerspruch ein. Die Widersprüche gegen die Quartale III/97 und IV/97 wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 20. Januar 1999 zurück. Zur Begründung führte sie aus, die Punktwerte seien abhängig von der Gesamtleistungsanforderung aller Ärzte der jeweiligen Gruppe im jeweiligen Quartal und somit schwankend. Die Analyse der Abrechnungsergebnisse seit Einführung des EBM 7.97 habe jedoch gezeigt, dass der Punktwert ohne diese Budgetierung niedriger ausgefallen wäre. Die Höhe der Budgets sei nach den im EBM jeweils dafür vorgesehenen Formeln ordnungsgemäß berechnet worden. Das gelte auch für die Berechnung der durchschnittlichen Praxiskosten. Dabei seien die Betriebskosten der Arztgruppe durch Analyse verschiedener Quellen ermittelt worden. Die Zugrundelegung der Quartale I und II/96 sei nicht zu beanstanden. Das BSG habe in seinem Urteil zur rückwirkenden Budgetierung lediglich die rückwirkende Einführung, nicht aber die Budgetierung als solche beanstandet. Der Widerspruchsbescheid ist dem Kläger am 22. Januar 1999 zugestellt worden.
Der Kläger hat am 23. Februar 1999 beim Sozialgericht Kiel Klage erhoben und zur Begründung vorgetragen: Hinsichtlich der Kostenberechnung könne schon deswegen nicht auf das Jahr 1994 Bezug genommen werden, weil es hausärztliche Internisten zum damaligen Zeitpunkt noch gar nicht gegeben habe. Zudem sei der zugrundegelegte Kostenansatz von 60,10 % willkürlich gegriffen. Das habe bereits das nachfolgend eingeholte Gutachten der KPMG ergeben. Im Übrigen ergebe sich die falsche Berechnung auch aus der ZI-Kostenstrukturanalyse, die zwar bei Internisten zu ähnlich hohen Kostensätzen gekommen sei, jedoch zusätzlich 20 % Privateinkünfte berücksichtigt habe. Da seine Privateinkünfte und die darauf entfallenden Kosten jedoch bei der Ermittlung des kassenärztlichen Honorars keine Rolle spielen dürften, müsse auch bei den Kostenansätzen eine entsprechende Bereinigung erfolgen. Ein Vergleich mit einem anderem Arztgruppenwert wie dem der Urologen/Orthopäden, die über eine gleichwertige Ausstattung verfügten und bei denen Kostenansätze in Höhe von 64,7 und 63,6 % ermittelt worden seien, zeige die Rechtswidrigkeit der Kostenberechnung. Hinsichtlich der Berechnung des Praxisbudgets werde auf die Punktmengen der ersten beiden Quartale des Jahres 1996 zurückgegriffen. Deren Verminderung sei jedoch wegen der rückwirkenden Budgetierung rechtswidrig gewesen. Der HVM wiederhole die oben dargestellten Fehler aus dem EBM und sei daher auch rechtswidrig. Durch nichts gerechtfertigt sei auch, dass das Honorarsystem zwischen budgetierten und nicht budgetierten Ärzten unterscheide. Es sei nicht erkennbar, warum etwa Kardiologen derart besser gestellt werden sollten.
Der Kläger hat beantragt,
die Honorarbescheide der Beklagten sowie die Widerspruchsbescheide für die Quartale III, IV/97 und III/98 aufzuheben und die Beklagte zur Neubescheidung unter...
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