Entscheidungsstichwort (Thema)
Keine Abrechnung der Ziffern 11 und 42 EBM-Ä durch Anästhesisten
Orientierungssatz
1. Maßgeblicher Inhalt der Leistungsdefinition der Ziff 11 des einheitlichen Bewertungsmaßstabes ist die Erörterung der Auswirkung einer Krankheit auf die Lebensgestaltung, wobei nicht nur die verändernden Umstände für den Patienten allein, sondern evtl. auch die Folgerungen im familiären oder beruflichen Bereich einzubeziehen sind. Die Erbringung dieser Leistungsziffer ist für den Anästhesisten als grundsätzlich fachfremde Leistung zu werten.
2. Die regelmäßige Besprechung zwischen Operateur und Anästhesist ist mit der/den Gebührenziffer/n für die Operation oder die Anästhesie abgegolten. Denn diese notwendige Besprechung ist derart eng mit der Anästhesieleistung verbunden, daß von ihr regelmäßig ausgegangen werden kann, sie damit notwendiger Bestandteil der Anästhesie und der für diese anzusetzenden Gebührenziffern ist.
Tatbestand
Streitig ist (noch) die Berechtigung des Klägers, die Ziffern 11 und 42 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für Ärzte (EBM) abrechnen zu dürfen.
Der Kläger ist seit 1991 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassener Anästhesist. Da nach Auffassung der Beklagten vorhandene Auffälligkeiten in seiner Abrechnung für das Quartal II/93 einer kollegialen Erörterung bedurften, erfolgte am 19. Oktober 1993 im Hause der Beklagten eine Besprechung zwischen ihr und dem Kläger, die die Abrechenbarkeit verschiedener Gebührenziffern zum Gegenstand hatte. Anschließend nahm die Beklagte mit mehreren Bescheiden sachlich rechnerische Berichtigungen in den Abrechnungen des Klägers ab Quartal II/93 hinsichtlich verschiedener, in diesem Rechtsstreit nicht mehr streitiger, Leistungsziffern vor. Mit Bescheid vom 7. April 1994 kürzte die Beklagte für das Abrechnungsquartal IV/93 u.a. die Ziffer 11 EBM 14 mal unter Hinweis auf ein Schreiben vom 18. August 1993 und 149 mal die Ziffer 42 EBM. Hierzu führte sie aus, die übliche Beratung zwischen Operateur und Anästhesisten oder mehreren an der Operation beteiligten Ärzten vor der Operation stelle kein gesondertes berechnungsfähiges Konsilium dar, sondern sei eine unselbständige Teilleistung der Operation bzw. der Anästhesie. Das gleiche gelte für eine Schlußbesprechung nach Beendigung der Operation. Das Konsilium sei nach ärztlichem Sprachgebrauch die Besprechung zweier oder mehrerer Ärzte nach vorausgehender Untersuchung des Kranken zwecks Stellung der Diagnose oder Festlegung des Heilplanes, nicht aber die bloße Erkundigung eines Arztes bei einem anderen Arzt nach bestimmten Ergebnissen aus dessen Behandlung. Mit weiteren Bescheiden vom 4. August 1994 (I/94), 13. Oktober 1994 (II/94), 29. November und 12. Dezember 1994 (III/94) nahm die Beklagte entsprechende Berichtigungen vor. Mit seinen hiergegen eingelegten Widersprüchen führte der Kläger zur Ziffer 42 EBM aus, daß die nicht ambulant, sondern stationär in der Klinik behandelten Patienten in der Mehrzahl entweder schwere Vor- und Begleiterkrankungen hätten und/oder eine große Operation durchgeführt werde. Vor- und nachoperative Behandlung werde in konsiliarischer Erörterung zwischen Chirurgen und Anästhesisten/Intensivmediziner festgelegt und, soweit nicht chirurgisch, sondern intensivtherapeutisch, -internistisch oder -neurologisch, von ihm durchgeführt. Diese konsiliarische Erörterung sei nach der Ziffer 42 EBM abzurechnen.
Die Beklagte wies die Widersprüche des Klägers mit Widerspruchsbescheid vom 28. März 1995 zurück und führte zur Begründung u.a.aus, hinsichtlich der Ziffer 11 EBM sei der Kläger auf den Leistungsinhalt aufmerksam gemacht worden. Eine die Abrechnungsstelle beratende Ärztin habe die beanstandeten Fälle mit dem Ergebnis durchgesehen, daß der Leistungsinhalt der Ziffer 11 EBM nicht erfüllt sei. Hinsichtlich der Ziffer 42 EBM sei die übliche Beratung zwischen Operateur und Anästhesisten vor der Operation kein gesondertes berechnungsfähiges Konsilium, sondern eine unselbständige Teilleistung der Operation. Gleiches gelte für eine Schlußbesprechung. Ein Konsilium sei nach ärztlichem Sprachgebrauch die Besprechung zweier oder mehrerer Ärzte nach vorausgehender Untersuchung des Kranken zwecks Stellung der Diagnose oder Festlegung des Heilplanes, nicht aber die bloße Erkundigung eines Arztes bei einem anderen Arzt nach bestimmten Ergebnissen aus dessen Behandlung.
Hiergegen hat der Kläger am 13. April 1995 beim Sozialgericht Kiel Klage erhoben und zur Begründung im wesentlichen vorgetragen: Der Ansatz der Ziffer 11 EBM (irrtümlich als 9 bezeichnet) sei zum einen bei schmerztherapeutischer Behandlung, zum anderen bei Patienten mit schweren, zuvor unbekannten oder nicht ausreichend eingestellten Vorerkrankungen erfolgt, um diese in einen narkosefähigen Zustand versetzen zu können.
Auch die Beklagte habe es für notwendig angesehen, daß von seiner Seite Erörterungsleistungen erbracht werden. Das Konsilium im Rahmen der Ziffer 42 EBM sei in allen abgerechneten Fällen erforderlich gewe...