Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhaus. Rechnungskorrektur nach Ablauf der 5-Monatsfrist im Rahmen der Prüfverfahrensvereinbarung nach § 17c Abs 2 KHG (juris: PrüfvVbg)
Leitsatz (amtlich)
§ 7 Abs 5 PrüfvV enthält keinen generellen Ausschluss einer Rechnungskorrektur nach Ablauf der dort geregelten 5-Monatsfrist. Das gilt zumindest für Korrekturen aufgrund von Tatbeständen, die nicht vom Prüfauftrag des MDK umfasst waren.
Nachgehend
Tenor
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 17. Dezember 2018 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird zugelassen.
Der Streitwert wird für das Berufungsverfahren auf 735,40 Euro festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Vergütung von Krankenhausbehandlungskosten, insbesondere über die Frage, ob § 7 Abs. 5 der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung - PrüfvV) eine Korrektur von Datensätzen im vorliegenden Fall ausschließt.
In der Zeit vom 18. Mai bis zum 14. Juni 2016 wurde der bei der Beklagten krankenversicherte Patient M. B. in dem von der Klägerin betriebenen zugelassenen Vertragskrankenhaus stationär behandelt. Mit Rechnung vom 7. Juli 2016 machte die Klägerin einen Betrag in Höhe von 13.199,47 EUR gegenüber der Beklagten gelten. Die Beklagte beglich diesen Betrag zunächst vollständig, leitete jedoch ein Prüfverfahren über den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) im Hinblick auf die Dauer der stationären Behandlung und die Richtigkeit der Kodierung ein. Konkret fragte sie den MDK, ob bei einer Straffung des Behandlungsablaufs eine frühere Entlassung möglich gewesen wäre und ob die Mindestaufwandpunktezahl zur Abrechnung des PKMS ZE und OPS 9-200.6 erreicht und dokumentiert worden sei. Im Rahmen der MDK-Prüfung nahm die Klägerin die Angaben zum geltend gemachten OPS 9-200.6 zurück und machte stattdessen den OPS 9-200.5 geltend. Die Richtigkeit dieses OPS wurde seitens des MDK bestätigt.
Der MDK kam mit Gutachten vom 8. März 2017 zu der Einschätzung, dass eine um sieben Tage kürzere Behandlung medizinisch möglich gewesen sei. Dieses Ergebnis teilte die Beklagte der Klägerin mit Schreiben vom 10. März 2017 mit und bat um die Erstellung einer Stornogutschrift und Neuberechnung innerhalb von vier Wochen. Der Erstattungsanspruch belaufe sich auf 2.558,69 EUR.
Dem widersprach die Klägerin mit E-Mail vom 23. März 2017. Allerdings sei eine unvollständige Kodierung festgestellt worden. Im Rahmen der neurologischen Behandlung sei eine weiterführende kardiologische Diagnostik erfolgt. Es fehle die l50.01 nebst J91 und eine ICD I34.1. In der daraus resultierenden nun richtigen DRG B04B erübrige sich die Frage nach der angeblichen OGVD-Überschreitung. Wegen der Einzelheiten wird auf die E-Mail (Bl. 26 der Verwaltungsakte der Beklagten) Bezug genommen.
Am 29. März 2017 erstellte die Klägerin eine korrigierte Endrechnung über 12.733,02 EUR, die am 30. März 2017 bei der Beklagten einging.
Die Beklagte wies die korrigierte Rechnung mit Schreiben vom 6. April 2017 zurück und führte zur Begründung aus, dass die zulässige Frist zur Änderung der Daten bereits abgelaufen gewesen sei. Die Rechnung sei auf den Zahlbetrag der Ursprungsrechnung gekürzt worden. Im Folgenden setzte sie jedoch den gesamten bereits gezahlten Rechnungsbetrag ab.
Am 4. September 2017 hat die Klägerin Klage vor dem Sozialgericht Kiel erhoben, mit der sie zunächst die Zahlung eines Betrages in Höhe von 12.733,02 EUR geltend machte. Zur Begründung hat sie ausgeführt, dass die Bestimmung in § 7 Abs. 5 PrüfvV auf eine Nachberechnung außerhalb des Prüfverfahrens nicht anzuwenden und daher eine solche Nachberechnung nicht ausgeschlossen sei. Die Bestimmung habe nur zum Zweck, ein zügiges MDK-Verfahren zu gewährleisten, mehr könne in der PrüfvV insoweit auch nicht geregelt sein. Diese habe ihre Rechtsgrundlage in § 17c Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG). Danach solle sie Näheres zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V enthalten. § 275 SGB V betreffe aber keine Fragen der Verjährung, des Ausschlusses von Nachberechnungen o. ä. Schon deshalb könne auch die PrüfvV dazu keine Regelungen enthalten. Weiterhin enthalte § 7 PrüfvV Bestimmungen nur zum MDK-Verfahren. Um ein solches gehe es hier aber nicht, sondern um eine Korrektur nach dem Prüfverfahren. Schließlich weise § 6 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV ausdrücklich auf Ausschlussfristen hin, § 7 Abs. 5 PrüfvV dagegen nicht. Die Nachkodierung habe die Beklagte keiner MDK-Prüfung mehr unterzogen. Mittlerweile sei ihr Prüfungsrecht gemäß § 275 Absatz 1c SGB V verfristet.
Am 20. August 2018 hat die Beklagte einen Teilbetrag in Höhe von 11.997,62 EUR gezahlt und ein entsprechendes Teilanerkenntnis abgegeben, woraufhin der Rechtsstreit seitens der Klägerin lediglich noch über den Differenzbetrag von 735,40 EUR weitergeführt wurde.
Die Klägerin hat beantr...
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