Verfahrensgang
SG Kiel (Entscheidung vom 30.04.2019; Aktenzeichen S 44 KR 208/18) |
Nachgehend
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 30. April 2019 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten beider Rechtszüge.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert wird für das Berufungsverfahren auf 1.318,18 EUR festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die weitere Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.
Die Kläger betreibt ein nach§ 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenes Vertragskrankenhaus. Dort befand sich die am 22. Juli 1937 geborene und bei der Beklagten versicherte G. in der Zeit vom 6. Mai 2016 bis 19. Mai 2016 in stationärer Behandlung. Sie war notfallmäßig mit einem Harnwegsinfekt und zusätzlich bestehendem akuten chronischen Nierenversagen stationär aufgenommen worden. Mit Schlussrechnung vom 28. Juni 2016 stellte die Klägerin unter Zugrundelegung der DRG L63C (Infektionen der Harnorgane mit äußerst schweren CC, ohne Komplexbehandlung bei multiresistenten Erregern, Alter ≫ 5 Jahre oder ohne äußerst schwere CC, mit Komplexbehandlung bei multiresistenten Erregern) Kosten in Höhe von 4.192,17 EUR in Rechnung. Die Beklagte beglich den Rechnungsbetrag zunächst und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Nord (MDK) mit einer Prüfung der kodierten Nebendiagnosen. Im Gutachten vom 26. September 2016 beanstandete der Gutachter Dr. H. die Kodierung der Nebendiagnose I27.0 (Primäre pulmonale Hypertonie). Das führte zur DRG L63F (Infektionen der Harnorgane ohne äußerst schwere CC, ohne Komplexbehandlung bei multiresistenten Erregern, ohne bestimmte schwere Infektionen, Alter ≫ 5 und ≪ 90 Jahre) mit geringerem Kostengewicht. Anlässlich der Begehung wurde ein Konsensgespräch geführt, welches zu einem Konsens führte. Daraufhin verrechnete die Beklagte den Differenzbetrag von 1.318,88 EUR mit einer unstreitigen Vergütungsforderung aus einem anderen Behandlungsfall.
In der Folgezeit fiel der Klägerin eine ihrer Auffassung nach unvollständige Kodierung auf. Sie meinte, bei Aufnahme der Versicherten habe eine akute hypoxische respiratorische Insuffizienz (J96.00) vorgelegen. Außerdem sei eine chronische hyperkapnische respiratorische Insuffizienz der Versicherten bekannt (J96.11). Die Klägerin kündigte der Beklagten mit E-Mail vom 3. April 2017 eine entsprechende Rechnungskorrektur an. Mit Rechnung vom 4. April 2017 rechnete die Klägerin den Behandlungsfall erneut unter Zugrundelegung der DRG L63C mit einem Rechnungsbetrag von insgesamt 4.192,17 EUR ab. Der korrigierte Datensatz ging bei der Beklagten am 18. Januar 2018 ein. Die Beklagte lehnte die Nachkodierung ab.
Die Klägerin hat am 15. März 2018 Klage beim Sozialgericht Kiel erhoben und den streitigen Differenzbetrag geltend gemacht. Sie hat vorgebracht, die Beklagte habe sich zu Unrecht auf § 7 Abs. 5 der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach§ 275 Abs. 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung - PrüfvV) bezogen. Diese Bestimmung sei auf eine Nachberechnung außerhalb des Prüfverfahrens nicht anzuwenden. Es gehe bei § 7 Abs. 5 PrüfvV lediglich darum, ein zügiges Prüfverfahren zu gewährleisten. Die PrüfvV habe ihre Rechtsgrundlage in § 17c Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG). Danach solle sie Näheres zum Prüfverfahren nach§ 275 Abs. 1c SGB V enthalten.§ 275 SGB V betreffe aber keine Fragen der Verjährung, des Ausschlusses von Nachberechnungen oder ähnliches. Schon deshalb könne die PrüfvV dazu keine Regelungen enthalten. § 7 PrüfvV enthalte nur Bestimmungen zum MDK-Verfahren. Darum gehe es hier jedoch nicht, sondern um eine Korrektur nach dem Prüfverfahren.§ 7 Abs. 5 PrüfvV enthalte keine Ausschlussfrist, so dass eine Nachberechnung nach den bisherigen Kriterien des Bundessozialgerichts (BSG) weiterhin zulässig sei. Die Nachkodierung habe die Beklagte keiner MDK-Prüfung mehr unterzogen. Mittlerweile sei ihr Prüfungsrecht verfristet.
Die Klägerin hat beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie 1.318,88 EUR zuzüglich Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 19. April 2017 zu zahlen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat die Auffassung vertreten, wegen Nichteinhaltung der in § 7 Abs. 5 Satz 2 PrüfvV geregelten 5-Monats-Frist sei die Klägerin mit ihrem Anspruch ausgeschlossen. Zudem sei die Nachforderung unter Berücksichtigung der Rechtsprechung desBSG im Urteil vom 23. Juni 2017 - B 1 KR 27/16 R - verwirkt. Die ursprüngliche Forderung der Klägerin datiere aus 2016, sie hätte ihre Nachforderung daher bis zum Ablauf des nächsten Haushaltsjahres, also spätestens bis zum 31. Dezember 2017 geltend machen müssen.
Die Klägerin hat eingewandt, eine Verwirkung könne nicht angenommen werden. Trotz des Zeitablaufs habe kein Vertrauen der Beklagten darauf entstehen können, dass der Vorgang vollständig erledigt sei, da die Rechnungskorrektur mit E-Mail vom...
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