Entscheidungsstichwort (Thema)
Gesetzliche Krankenversicherung: Kostentragungspflicht der Krankenkasse bei einer medizinischen Behandlung zur Baudeckenplastik nach Gewichtsreduzierung
Orientierungssatz
Die Kosten für eine Operation zur Bauchdeckenplastik (hier: Fettschürzenresektion im Bauchbereich) nach einer erfolgten Gewichtsreduzierung sind regelmäßig nicht von der gesetzlichen Krankenkasse zu tragen, jedenfalls soweit eine Entstellung des betroffenen Versicherten nicht gegeben ist. Dies gilt auch dann, wenn der bestehende Hautlappenüberschuss dermatologische Erkrankungen verursachen kann und deshalb ein erhöhter Hautpflegebedarf gegeben ist.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Kosten haben die Beteiligten einander nicht zu erstatten.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über einen Anspruch der Klägerin auf eine operative Fettschürzenresektion im Bauchbereich (Bauchdeckenplastik) zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).
Im Mai 2015 wog die 0000 geborene Klägerin 99 kg bei einer Größe von 172 cm. Dies entspricht einem BMI (Body-Mass-Index) von 38,3. Sie hatte zuvor 50 kg abgenommen. Durch die Gewichtsreduktion war es zu einem generalisierten Hautüberschuss mit herabhängender Haut an Armen und vor allem am Bauch gekommen. Dadurch bedingt traten Intertriginalekzemen im Bereich der Haut-Umschlagfalten auf (Bericht Facharztes für Plastische Chirurgie Dr. I. vom 08.05.2015).
Am 15.05.2015 beantragte die Klägerin die Übernahme der Kosten für eine operative Fettschürzenresektion. Sie legte hierzu den Bericht des Dr. I. vom 08.05.2015 vor, in dem dieser eine "eindeutige medizinische Indikation zu einer Fettschürzenresektion mit angleichender Liposuktion zur Wiederherstellung des Körperbildes" sah. Die Klägerin trug ergänzend vor, sie könne keine normalen Konfektionsgrößen mehr tragen, traue sich nicht mehr in Badesachen in die Öffentlichkeit und fühle sich dadurch stark eingeschränkt. Sie legte eine Fotodokumentation vor, die ihren Baubereich zeigt.
In einem von der Beklagten eingeholten Gutachten des Sozialmedizinischen Dienstes (SMD) vom 05.06.2015 stellte Frau Dr. O. nach Untersuchung der Klägerin fest, es bestehe keine zwingende Indikation zu einer Bauchdeckenplastik, da aktuell keine Ekzembildung bestehe sowie keine funktionelle Beeinträchtigung in der Beweglichkeit. Die beantragte Bauchdeckenplastik zu Lasten der GKV könne nicht empfohlen werden.
Gestützt hierauf lehnte die Beklagte den Antrag durch Bescheid vom 17.06.2015 ab.
Dagegen erhob die Klägerin am 01.07.2015 Widerspruch. Sie verwies auf die Stellungnahme des Chirurgen Dr. I. und legte eine Bescheinigung des Allgemeinmediziners Dr. J. vom 24.06.2015 vor. In diesem heißt es, dass es in Vergangenheit mehrfach zu Hautpilzbesiedelungen gekommen sei, die die Klägerin mit rezeptfreien Selbstbehandlungen kontrolliert habe; nur durch intensive Pflege- und Schutzmaßnahmen sei die Haut aktuell in einem reizfreien Zustand, doch sollte die ursächliche Befundsanierung angestrebt werden. Die Klägerin erklärte, nur durch intensivste Pflege (Zinkpräparate, Goldnerzcreme, Puder, stetiges Trockentupfen) sei es möglich, die Ekzeme einzudämmen.
Nach Einholung einer weiteren SMD-Stellungnahme von Dr. O. wies die Beklagte den Widerspruch durch Widerspruchsbescheid vom 18.09.2015 zurück.
Dagegen hat die Klägerin am 13.10.2015 Klage erhoben. Sie trägt ergänzend vor, dass in ihrem Fall die Entstellung den Begriff der Krankheit erfülle, da diese auf Dritte abstoßend wirke. Die Möglichkeit, ein öffentliches Freibad aufzusuchen, sei ihr genommen, da sie von anderen Menschen schlicht "angegafft" werde, als käme sie von einem anderen Planeten. Auch unterhalte ihr Ehemann seit der Entstellung keine weiteren Kontakte zu ihr als die, die in einer x-beliebigen Wohngemeinschaft bestünden; mit einer Ehe im üblichen Sinne habe dies nichts mehr zu tun.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 17.06.2015 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 18.09.2015 zu verurteilen, ihr eine Bauchdeckenplastik/Fettschürzenresektion zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie verbleibt bei ihrer in den angefochtenen Bescheiden vertretenen Auffassung und stützt sich hierzu auf eine weitere SMD-Stellungnahme vom 25.01.2016.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze und den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen die Klägerin betreffende Verwaltungsakte der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist zulässig, jedoch nicht begründet.
Die Klägerin wird durch die angefochtenen Bescheide nicht im Sinne des § 54 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) beschwert, da sie nicht rechtswidrig sind. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf eine operative Bauchdeckenplastik/Fettschürzenresektion zu Lasten der GKV.
Gem. § 27 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) haben Versicherte Anspruch...
Dieser Inhalt ist unter anderem im Deutsches Anwalt Office Premium enthalten. Sie wollen mehr?
Jetzt kostenlos 4 Wochen testen